Lỗi của con người góp phần khiến Qantas 737 suýt bị bỏ lỡ

Được xuất bản lại bởi Plato

Người theo dõi: 0

Đường bay của VH-VZW và VH-VZM trong sự cố tách rời tháng 2023/XNUMX. (Ảnh: ATSB)

ATSB phát hiện hướng dẫn bị giải thích sai từ cơ quan kiểm soát không lưu đã góp phần gây ra sự cố tách rời giữa hai chiếc Qantas 737-800 tại Sân bay Sydney vào tháng XNUMX năm ngoái.

Trong của nó báo cáo, cơ quan giám sát an toàn giao thông lưu ý rằng vào ngày 29 tháng 2023 năm XNUMX, VH-VZM đã được phép cất cánh tới Brisbane trên đường băng song song 16L của Sydney cùng lúc với VH-VZW, đến từ Queenstown, đang hạ cánh, mỗi chiếc có khoảng 170 hành khách trên máy bay.

Kiểm soát viên không lưu quan sát thấy VH-VZW ở quá gần để đảm bảo phân cách đường băng thích hợp; tuy nhiên, hướng dẫn di chuyển đã bị trì hoãn khoảng 12 giây do “người quản lý ca tháp vô tình can thiệp”.

Ngay sau khi quay vòng, người điều khiển đã hướng dẫn VH-VZW rẽ trái khỏi đường băng sau khi đạt đến độ cao 2,100 ft.

“Phi hành đoàn của chiếc máy bay thứ hai [VH-VZW], vào thời điểm khối lượng công việc cao này, đã hiểu sai hướng dẫn này là ghi đè quy trình tiếp cận hụt đã được công bố, yêu cầu rẽ trái ở độ cao 600 ft,” Giám đốc An toàn Giao thông ATSB, Tiến sĩ Stuart Godley nói.

Do hiểu sai hướng dẫn của người điều khiển, phi hành đoàn của chiếc máy bay thứ hai đã duy trì hướng đường băng khi họ leo qua độ cao 600 ft và khi hai máy bay leo ra khỏi đường băng, khoảng cách giảm xuống tối thiểu 1.5 km theo chiều ngang và 330 ft theo chiều dọc.

Người điều khiển đã quan sát cả hai máy bay trong suốt thời gian xảy ra sự cố và ATSB đánh giá rằng khả năng phân tách hình ảnh đầy đủ đã được duy trì.

Để đối phó với vụ việc, nhà cung cấp dịch vụ không lưu, Airservices Australia, đã thông báo cho ATSB rằng họ đã và sẽ thực hiện một loạt các hành động an toàn.

Tiến sĩ Godley lưu ý: “Chúng bao gồm phân tích chi tiết về thời gian sử dụng đường băng hạ cánh tại Sydney và có thể cả các sân bay lớn khác để xác định thời gian sử dụng đường băng dự kiến cho các loại máy bay và điều kiện khác nhau”.

Các hành động tiếp theo, được trình bày chi tiết trong báo cáo cuối cùng, bao gồm bổ sung các kỹ thuật kiểm soát phòng thủ và độ cao tối thiểu có thể ấn định cho các tình huống bay vòng, tiến hành đánh giá đảm bảo về các vòng bay vòng quanh Sydney liên quan đến chiếc máy bay thứ hai cần có sự can thiệp của người điều khiển và thêm hoạt động bay vòng quanh vào ban đêm. các tình huống để đào tạo tách biệt bị tổn hại.

Tiến sĩ Godley cho biết: “Trong bối cảnh không phận phức tạp, đôi khi những sai sót không thể tránh khỏi sẽ xảy ra với cả người kiểm soát và phi công”.

“Do đó, hệ thống diễn ra các hoạt động này phải được thiết kế để có khả năng chống lại lỗi và giảm tác động mà các hành động riêng lẻ có thể gây ra đối với sự an toàn chung của hoạt động.”