Phi hành đoàn 'tái cấu trúc' một phần để đổ lỗi cho sự cố thiết bị hạ cánh Qantas 787

Nút nguồn: 1569592

QANTAS-787-9-VH-ZNE-at-YMML-Tháng 2018-2-Victor-Pody-XNUMX

Việc “tái cơ cấu” nhân viên kỹ thuật của Qantas do tình trạng dư thừa và thiếu hụt do COVID-19 đã được coi là một yếu tố dẫn đến sự cố chuyến bay gần đây, trong đó thiết bị hạ cánh của một chiếc 787 vẫn bị kẹt tại chỗ sau khi cất cánh.

Vào ngày 21 tháng 2021 năm 787, một chiếc Qantas 9-10, đăng ký VH-ZNH, rời Sydney lúc 30:645 sáng trong chuyến bay QFXNUMX đến Perth, tuy nhiên đã được chuyển hướng quay trở lại Sydney khi phi hành đoàn nhận ra rằng thiết bị hạ cánh không thu vào ' lên và khóa' vị trí.

Theo Cục An toàn Giao thông Úc, chuyến bay đã "hạ cánh không an toàn" khoảng 40 phút sau khi cất cánh.

Báo cáo cuối cùng của ATSB về vụ việc cho thấy hai trong số năm chốt khóa của chiếc 787, giúp giữ bộ phận hạ cánh cố định trong quá trình bảo dưỡng và kéo, đã không được nhân viên mặt đất tháo ra khỏi bộ phận hạ cánh chính của máy bay.

Sự hiện diện của các chốt không được phát hiện trong bất kỳ cuộc kiểm tra nào trước chuyến bay, mặc dù có các biểu tượng phát trực tiếp 'tháo trước khi bay' màu đỏ tô điểm cho mỗi chốt.

Theo ATSB, tất cả ngoại trừ một nhân viên mặt đất chịu trách nhiệm kéo và thực hiện các quy trình trước khi bay trên chiếc máy bay này, bao gồm cả việc tháo các chốt khóa xuống này, đều chưa từng làm việc trên máy bay Boeing 787 trước đây.

NỘI DUNG KHUYẾN MÃI

Đáng chú ý, 787 có năm chốt khóa xuống - một ở thiết bị mũi và hai ở mỗi thiết bị hạ cánh chính - trong khi các máy bay nhỏ hơn, bao gồm cả Boeing 737 và Airbus A330, chỉ có ba chốt để tháo - một ở thiết bị mũi và chỉ một trong mỗi bánh răng hạ cánh chính.

Do đó, khá dễ dàng để phi hành đoàn không nhận ra rằng hai trong số các chốt vẫn còn nguyên.

“Do các hạn chế đi lại trong đại dịch COVID-19, các nhân viên bị ảnh hưởng đã được cho nghỉ việc tự nguyện. Một đợt tái cấu trúc tiếp theo của bộ phận kỹ thuật Qantas đã diễn ra vào tháng 2021 năm XNUMX, dẫn đến việc một số kỹ sư nhất định được chuyển sang vai trò mới, trên các loại máy bay mới,” báo cáo lưu ý.

Điều tra viên an toàn tuyên bố rằng chỉ một trong số các nhân viên mặt đất của Qantas mà họ nói chuyện khuyên rằng họ biết rằng một chiếc 787 có 787 chốt bánh răng. Mặc dù tất cả các phi hành đoàn mặt đất khác đều có kinh nghiệm, nhưng không ai trước đây từng làm việc cụ thể trên một chiếc Boeing XNUMX.

“Các chốt được cắm vào mũi và bộ phận hạ cánh chính khi máy bay ở trên mặt đất để ngăn bánh răng vô tình rút lại trong quá trình bảo trì hoặc kéo,” Giám đốc An toàn Giao thông ATSB Stuart Macleod giải thích.

“Trong trường hợp này, hai trong số các chốt - một trong hai chốt cho mỗi thiết bị hạ cánh chính - đã không được tháo ra sau khi kéo và trước chuyến bay. Ngoài ra, các cuộc kiểm tra trước chuyến bay sau đó của phi hành đoàn chuyến bay và điều phối đã không xác định được rằng các chốt vẫn ở nguyên vị trí trước khi khởi hành.”

Theo ghi nhận, các chốt bánh răng có màu đỏ tươi 'tháo trước khi bay'. Tuy nhiên, báo cáo cho biết, “các bộ truyền phát chốt bánh răng bị trượt có thể đã bị kẹt trên bánh răng, do sự kết hợp của bụi bẩn và điều kiện gió và ẩm ướt gần đây.”

Ông Macleod cho biết: “Các bộ truyền phát 'Cởi bỏ trước khi bay' là lời nhắc trực quan để tháo nắp và thiết bị khóa trước chuyến bay, nhưng có thể tùy thuộc vào các điều kiện môi trường khác nhau có thể làm giảm khả năng hiển thị của chúng.

“Kỳ vọng cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng xác định các thiết bị cảnh báo này của bạn. Nếu bạn không muốn nhìn thấy một bộ truyền phát 'xóa trước chuyến bay', thì bạn sẽ ít có khả năng phát hiện ra một bộ truyền phát hiện có hơn.

“Nguyên tắc tương tự cũng có thể ngăn cản việc phát hiện ra các bộ phận bị hư hỏng và/hoặc bị thiếu.”

Kể từ khi vụ việc xảy ra, Qantas được cho là đã gửi một bản ghi nhớ cho nhân viên kỹ thuật, chuyến bay và đường dốc của mình để nêu rõ số lượng và vị trí của các chốt bánh răng trên Boeing 787 cũng như tầm quan trọng của việc tuân theo các quy trình đường dốc, trước chuyến bay và điều phối được ghi lại.

Bản ghi nhớ cũng được cho là đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm tra các vị trí ghim, thay vì dựa vào các bộ truyền phát 'tháo trước khi bay' để xác định các ghim, sau khi kéo.

Nguồn: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/

Dấu thời gian:

Thêm từ Hàng không Úc