인간의 실수로 인해 콴타스 737기 간의 아슬아슬한 상황이 발생했습니다.

항공 교통 관제사는 VH-VZW가 적절한 활주로 분리를 보장하기에는 너무 가깝다는 것을 관찰했습니다. 그러나 “타워 교대 관리자의 무심코 개입”으로 인해 복행 지시가 약 12초 정도 지연되었습니다.

복행 직후 관제사는 VH-VZW에게 고도 2,100피트에 도달한 후 활주로 방향을 벗어나 좌회전하도록 지시했습니다.

"두 번째 항공기(VH-VZW)의 비행 승무원은 작업량이 많은 이 시점에 이 지시를 600피트에서 좌회전을 요구하는 게시된 실패 접근 절차를 무시하는 것으로 잘못 해석했습니다." ATSB 운송 안전 책임자 Stuart Godley 박사 말했다.

관제사의 지시를 잘못 해석한 결과, 두 번째 항공기의 승무원은 600피트까지 상승하면서 활주로 방향을 유지했고, 두 항공기가 활주로에서 멀어지면서 간격은 측면으로 최소 1.5km, 수직으로 최소 330피트로 감소했습니다.

관제사는 사건 발생 내내 두 항공기를 시야에 두고 있었으며 ATSB는 적절한 시각적 분리가 유지되었다고 평가했습니다.

사고에 대응하여 항공 교통 서비스 제공업체인 Airservices Australia는 ATSB에 다양한 안전 조치를 취했고 앞으로도 취할 것이라고 통보했습니다.

Godley 박사는 “여기에는 다양한 유형의 항공기와 조건에 따른 예상 활주로 점유 시간을 결정하기 위해 시드니 및 기타 주요 공항의 착륙 활주로 점유 시간에 대한 자세한 분석이 포함됩니다.”라고 말했습니다.

최종 보고서에 자세히 설명된 추가 조치에는 복회 시나리오에 대한 방어 제어 기술 및 최소 할당 가능 고도 추가, 관제사 개입이 필요한 두 번째 항공기가 포함된 시드니에서 복회에 대한 보증 검토 수행, 야간 복회 추가가 포함됩니다. 손상된 분리 훈련에 대한 시나리오.

Godley 박사는 “복잡한 공역 환경에서는 관제사와 조종사 모두 실수를 피할 수 없는 경우가 있습니다.”라고 말했습니다.

"결과적으로 이러한 활동이 이루어지는 시스템은 오류에 대한 탄력성을 갖고 개별 조치가 전반적인 운영 안전에 미칠 수 있는 영향을 줄이도록 설계되어야 합니다."