Emberi hiba járult hozzá a Qantas 737-esek közötti majdnem hibához

A légiforgalmi irányítók megfigyelték, hogy a VH-VZW túl közel volt ahhoz, hogy biztosítsa a megfelelő kifutópálya-elválasztást; a körbejárásra vonatkozó utasítás azonban körülbelül 12 másodpercet késett „a torony műszakvezetőjének véletlen közbeszólása miatt”.

Nem sokkal a körbefutás után az irányító utasította a VH-VZW-t, hogy 2,100 láb magasság elérése után forduljon balra a kifutópályáról.

"A második repülőgép [VH-VZW] repülőszemélyzete ebben a nagy munkaterhelés idején tévesen értelmezte ezt az utasítást, mint amely felülírja a közzétett megszakított megközelítési eljárást, amely 600 láb magasságban balra kanyarodást ír elő" - mondta Dr. Stuart Godley, az ATSB közlekedésbiztonsági igazgatója. mondott.

Az irányító utasításának félreértelmezése miatt a második repülőgép személyzete megtartotta a kifutópálya irányát, miközben 600 lábon áthaladt, és mivel a két repülőgép kimászott a kifutópályától, a távolság oldalirányban legalább 1.5 km-re, függőlegesen pedig 330 lábra csökkent.

Az irányító mindkét repülőgép látókörében volt az esemény alatt, és az ATSB úgy értékelte, hogy megfelelő vizuális távolságot tartottak fenn.

Az incidensre reagálva a légiforgalmi szolgáltató, az Airservices Australia tájékoztatta az ATSB-t, hogy számos biztonsági intézkedést megtett és meg fog tenni.

"Ezek magukban foglalják a leszállási kifutópálya foglaltsági idejének részletes elemzését Sydneyben és esetleg más nagyobb repülőtereken, hogy meghatározzák a várható kifutópálya-foglaltsági időt a különböző típusú repülőgépek és körülmények között" - jegyezte meg Dr. Godley.

A zárójelentésben részletezett további intézkedések közé tartozik a védekező irányítási technikák és a minimálisan hozzárendelhető magasságok hozzáadása a körbejárási forgatókönyvekhez, a Sydney-i körbejárások biztosítási felülvizsgálatának elvégzése egy második, irányítói beavatkozást igénylő repülőgép bevonásával, valamint éjszakai körbejárás hozzáadása. forgatókönyvek a veszélyeztetett szeparációs képzésig.

„Összetett légtérbeállítások esetén elkerülhetetlen, hogy az irányítók és a pilóták néha hibákat kövessenek el” – mondta Dr. Godley.

Következésképpen azt a rendszert, amelyen belül ezek a tevékenységek zajlanak, úgy kell megtervezni, hogy ellenálló legyen a hibákkal szemben, és csökkentse azt a hatást, amelyet az egyes intézkedések gyakorolhatnak a műveletek általános biztonságára.