Inhimillinen virhe vaikutti läheltä piti -tilanteeseen Qantas 737 -koneiden välillä

Lennonjohtajat havaitsivat, että VH-VZW oli liian lähellä varmistaakseen kiitotien oikean erotuksen; kuitenkin ohje kiertoon viivästyi noin 12 sekuntia "tornin vuoropäällikön tahattoman väliintulon vuoksi".

Pian kiertoradan jälkeen lennonjohtaja käski VH-VZW:tä kääntymään vasemmalle kiitotieltä saavutettuaan 2,100 jalan korkeuden.

"Toisen lentokoneen [VH-VZW] ohjaamomiehistö tulkitsi tämän suuren työmäärän aikana väärin tämän ohjeen ohittavan julkaistun keskeytyneen lähestymisen menettelyn, joka vaatii käännöstä vasemmalle 600 jalan korkeudessa", ATSB:n liikenneturvallisuusjohtaja tohtori Stuart Godley sanoi.

Lennonjohtajan ohjeen väärin tulkinnan vuoksi toisen lentokoneen miehistö säilytti kiitotien suunnan noustessaan 600 jalan läpi ja kahden lentokoneen noustessa pois kiitotieltä etäisyys pieneni vähintään 1.5 kilometriin sivusuunnassa ja 330 jalkaan pystysuunnassa.

Lennonjohtajalla oli molemmat ilma-alukset näkyvissä koko tapahtuman ajan, ja ATSB arvioi, että riittävä näköetäisyys oli säilytetty.

Vastauksena tapaukseen lentoliikennepalvelujen tarjoaja Airservices Australia ilmoitti ATSB:lle, että se oli ryhtynyt ja aikoo toteuttaa useita turvallisuustoimenpiteitä.

"Nämä sisältävät yksityiskohtaisen analyysin laskeutuvien kiitotien käyttöajoista Sydneyssä ja mahdollisesti muilla suurilla lentokentillä, jotta voidaan määrittää odotettavissa olevat kiitotien käyttöajat erityyppisille ilma-aluksille ja olosuhteille", tohtori Godley huomautti.

Loppuraportissa yksityiskohtaisesti kuvattuihin lisätoimiin kuuluu puolustavien ohjaustekniikoiden ja vähimmäismääritettävien korkeuksien lisääminen kiertokulkuskenaarioihin, tarkastuskierrosten suorittaminen Sydneyssä, jossa on mukana toinen lentokone, joka vaatii lennonjohtajan väliintuloa, ja yöaikaan siirtymisen lisääminen. skenaariot vaarantuneeseen erotuskoulutukseen.

"Monimutkaisissa ilmatilan asetuksissa on väistämätöntä, että lennonjohtajat ja lentäjät tekevät joskus virheitä", tohtori Godley sanoi.

"Tästä syystä järjestelmä, jossa nämä toiminnot tapahtuvat, tulee suunnitella niin, että se kestää virheitä ja vähentää yksittäisten toimien vaikutusta toiminnan yleiseen turvallisuuteen."