Menschliches Versagen trug zum Beinaheunfall zwischen Qantas 737 bei

Neuauflage von Plato

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Die Flugbahnen von VH-VZW und VH-VZM während des Trennungsvorfalls im April 2023. (Bild: ATSB)

Eine falsch interpretierte Anweisung der Flugsicherung trug im April letzten Jahres zu einem Trennungsvorfall zwischen zwei Qantas 737-800 am Flughafen Sydney bei, wie das ATSB herausgefunden hat.

In ihrer berichten, stellt der Verkehrssicherheitswächter fest, dass am 29. April 2023 VH-VZM war Startfreigabe nach Brisbane auf der Parallellandebahn 16L von Sydney landete zeitgleich mit der aus Queenstown kommenden VH-VZW mit jeweils rund 170 Passagieren an Bord.

Fluglotsen stellten fest, dass VH-VZW zu nahe war, um eine ordnungsgemäße Landebahntrennung zu gewährleisten; Allerdings verzögerte sich die Anweisung zum Durchstarten aufgrund „eines unbeabsichtigten Zwischenrufs des Tower-Schichtleiters“ um etwa 12 Sekunden.

Kurz nach dem Durchstart wies der Fluglotse VH-VZW dann an, nach Erreichen einer Höhe von 2,100 Fuß links von der Landebahn abzubiegen.

„Die Flugbesatzung des zweiten Flugzeugs [VH-VZW] interpretierte diese Anweisung in dieser Zeit hoher Arbeitsbelastung fälschlicherweise als Aufhebung des veröffentlichten Fehlanflugverfahrens, das eine Linkskurve bei 600 Fuß vorsieht“, sagte ATSB-Direktor für Transportsicherheit Dr. Stuart Godley sagte.

Aufgrund einer Fehlinterpretation der Anweisungen des Fluglotsen behielt die Besatzung des zweiten Flugzeugs den Kurs der Landebahn bei, während sie über 600 Fuß stiegen, und als die beiden Flugzeuge von der Landebahn wegstiegen, reduzierte sich der Abstand auf mindestens 1.5 km seitlich und 330 Fuß vertikal.

Der Fluglotse hatte während des gesamten Vorfalls beide Flugzeuge in Sichtweite und das ATSB kam zu dem Schluss, dass eine ausreichende Sichttrennung eingehalten worden war.

Als Reaktion auf den Vorfall teilte der Flugverkehrsdienstleister Airservices Australia dem ATSB mit, dass er eine Reihe von Sicherheitsmaßnahmen ergriffen habe und ergreifen werde.

„Dazu gehört eine detaillierte Analyse der Landebahnbelegungszeiten in Sydney und möglicherweise auch an anderen großen Flughäfen, um die erwarteten Landebahnbelegungszeiten für verschiedene Flugzeugtypen und Bedingungen zu ermitteln“, bemerkte Dr. Godley.

Weitere Maßnahmen, die im Abschlussbericht detailliert beschrieben werden, umfassen das Hinzufügen defensiver Kontrolltechniken und zuweisbarer Mindesthöhen für Durchstartszenarien, die Durchführung einer Sicherheitsüberprüfung von Durchstarts in Sydney, an denen ein zweites Flugzeug beteiligt ist, das ein Eingreifen des Fluglotsen erfordert, und das Hinzufügen von Durchstarts in der Nacht Szenarien bis hin zum kompromittierten Trennungstraining.

„In komplexen Luftraumsituationen ist es unvermeidlich, dass sowohl Fluglotsen als auch Piloten manchmal Fehler machen“, sagte Dr. Godley.

„Folglich sollte das System, in dem diese Aktivitäten stattfinden, so konzipiert sein, dass es fehleranfällig ist und die Auswirkungen einzelner Aktionen auf die Gesamtsicherheit des Betriebs verringert.“