Людська помилка призвела до майже промаху Qantas 737

Авіадиспетчери помітили, що VH-VZW був надто близько, щоб забезпечити належне розділення злітно-посадкової смуги; однак вказівку про відхід на другий план було відкладено приблизно на 12 секунд через «ненавмисне втручання начальника зміни башти».

Невдовзі після закінчення злітно-посадкової смуги диспетчер дав вказівку VH-VZW повернути ліворуч від злітно-посадкової смуги після досягнення висоти 2,100 футів.

«Льотний екіпаж другого літака [VH-VZW], у цей час високого робочого навантаження, неправильно витлумачив цю інструкцію як таку, що скасовує опубліковану процедуру уходу на друге заходження на посадку, яка передбачає поворот ліворуч на висоті 600 футів», — сказав директор відділу транспортної безпеки ATSB доктор Стюарт Годлі. сказав.

Через неправильне тлумачення вказівок диспетчера екіпаж другого літака зберіг курс злітно-посадкової смуги, коли вони піднялися на висоту 600 футів, і коли два літаки відійшли від злітно-посадкової смуги, відстань зменшилася до мінімуму 1.5 км по боках і 330 футів по вертикалі.

Диспетчер тримав обидва літаки в полі зору протягом усього інциденту, і ATSB оцінив, що дотримувалося адекватне візуальне розділення.

У відповідь на інцидент постачальник обслуговування повітряного руху Airservices Australia повідомив ATSB, що він вжив і вживатиме низку заходів безпеки.

«Сюди входить детальний аналіз часу зайнятості злітно-посадкової смуги в Сіднеї та, можливо, інших великих аеропортах, щоб визначити очікуваний час зайнятості злітно-посадкової смуги для різних типів літаків і умов», — зазначив доктор Годлі.

Подальші дії, детально описані в остаточному звіті, включають додавання методів захисного контролю та мінімальних призначених висот для сценаріїв уходу на другий план, проведення перевірки надійності уходу на другий план у Сіднеї із залученням другого літака, що потребує втручання диспетчера, і додавання нічного уходу на друге коло. сценарії скомпрометованого навчання розлуки.

«У складних умовах повітряного простору диспетчери та пілоти іноді неминуче допускають помилки», — сказав доктор Годлі.

«Отже, система, в якій відбуваються ці дії, повинна бути розроблена так, щоб бути стійкою до помилок і зменшити вплив, який окремі дії можуть мати на загальну безпеку операцій».