Qantas 737'ler arasındaki ramak kala olaya insan hatası katkıda bulundu

Hava trafik kontrolörleri, VH-VZW'nin uygun pist ayrımı sağlayamayacak kadar yakın olduğunu gözlemledi; ancak, pas geçme talimatı "kule vardiya yöneticisinin yanlışlıkla araya girmesi" nedeniyle yaklaşık 12 saniye gecikti.

Geçişten kısa bir süre sonra kontrolör, VH-VZW'ye 2,100 ft yüksekliğe ulaştıktan sonra pist istikametinden sola dönmesi talimatını verdi.

ATSB Ulaştırma Güvenliği Direktörü Dr. Stuart Godley, "İkinci uçağın [VH-VZW] uçuş mürettebatı, bu yüksek iş yükü zamanında, bu talimatı, 600 ft'te sola dönüş gerektiren yayınlanmış pas geçme prosedürünü geçersiz kılacak şekilde yanlış yorumladı" dedi. söz konusu.

Kontrolörün talimatının yanlış yorumlanması nedeniyle, ikinci uçağın mürettebatı 600 ft'ye tırmanırken pist yönünü korudu ve iki uçak pistten uzaklaşırken mesafe yanal olarak minimum 1.5 km ve dikey olarak 330 ft'e düşürüldü.

Kontrolör, olay boyunca her iki uçağı da görüş alanında tuttu ve ATSB, yeterli görsel ayrımın korunduğunu değerlendirdi.

Olaya yanıt olarak, hava trafik hizmetleri sağlayıcısı Airservices Australia, ATSB'ye bir dizi güvenlik önlemi aldığını ve alacağını bildirdi.

Dr Godley, "Bunlar, farklı türdeki uçaklar ve koşullar için beklenen pist doluluk sürelerini belirlemek amacıyla Sidney'deki ve muhtemelen diğer büyük havalimanlarındaki iniş pisti doluluk sürelerinin ayrıntılı bir analizini içeriyor" dedi.

Nihai raporda ayrıntıları verilen diğer eylemler arasında savunma kontrol teknikleri ve pas geçme senaryoları için minimum atanabilir irtifaların eklenmesi, Sidney'de kontrolör müdahalesi gerektiren ikinci bir uçağın dahil olduğu pas geçmelerin güvence incelemesinin yapılması ve gece vakti pas geçmenin eklenmesi yer alıyor. Ayırma eğitimini tehlikeye atan senaryolar.

Dr Godley, "Karmaşık hava sahası ayarlarında, bazen kontrolörler ve pilotlar tarafından hataların yapılması kaçınılmazdır" dedi.

"Sonuç olarak, bu faaliyetlerin gerçekleştiği sistem, hatalara karşı dayanıklı olacak ve bireysel eylemlerin operasyonların genel güvenliği üzerindeki etkisini azaltacak şekilde tasarlanmalıdır."