ข้อผิดพลาดของมนุษย์มีส่วนทำให้แควนตัส 737 เกือบพลาด

เจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศสังเกตว่า VH-VZW อยู่ใกล้เกินไปเพื่อให้แน่ใจว่ามีการแยกรันเวย์อย่างเหมาะสม อย่างไรก็ตาม คำสั่งสำหรับการ go-around ล่าช้าประมาณ 12 วินาที เนื่องจาก "ผู้จัดการกะบะของทาวเวอร์ขัดจังหวะโดยไม่ได้ตั้งใจ"

ไม่นานหลังจากการบินขึ้น ผู้ควบคุมจึงสั่งให้ VH-VZW เลี้ยวซ้ายออกจากส่วนหัวของรันเวย์หลังจากขึ้นไปถึงระดับความสูง 2,100 ฟุต

“ลูกเรือของเครื่องบินลำที่สอง [VH-VZW] ในช่วงเวลาที่มีภาระงานสูงนี้ ตีความคำสั่งนี้ผิดว่าเป็นการแทนที่ขั้นตอนวิธีการเข้าใกล้ที่ไม่ได้รับการเผยแพร่ ซึ่งกำหนดให้เลี้ยวซ้ายที่ความสูง 600 ฟุต” ดร. Stuart Godley ผู้อำนวยการความปลอดภัยด้านการขนส่งของ ATSB พูดว่า.

เนื่องจากการตีความคำสั่งของผู้ควบคุมไม่ถูกต้อง ลูกเรือของเครื่องบินลำที่สองจึงรักษาส่วนหัวของรันเวย์ขณะที่พวกเขาไต่ขึ้นไปถึง 600 ฟุต และในขณะที่เครื่องบินทั้งสองลำปีนออกจากรันเวย์ การแยกตัวก็ลดลงเหลืออย่างน้อย 1.5 กม. ในแนวขวางและ 330 ฟุตในแนวตั้ง

ผู้ควบคุมมองเห็นเครื่องบินทั้งสองลำตลอดเหตุการณ์ และ ATSB ประเมินว่ายังคงมีการแยกการมองเห็นอย่างเหมาะสม

เพื่อตอบสนองต่อเหตุการณ์ดังกล่าว ผู้ให้บริการจราจรทางอากาศ Airservices Australia ได้ให้คำแนะนำกับ ATSB ว่าได้ดำเนินการและจะดำเนินการด้านความปลอดภัยหลายประการ

“สิ่งเหล่านี้รวมถึงการวิเคราะห์โดยละเอียดเกี่ยวกับเวลาการใช้รันเวย์ลงจอดที่ซิดนีย์ และอาจเป็นสนามบินหลักอื่นๆ เพื่อกำหนดเวลาการใช้รันเวย์ที่คาดหวังสำหรับเครื่องบินประเภทต่างๆ และเงื่อนไขต่างๆ” ดร. ก็อดลีย์กล่าว

การดำเนินการเพิ่มเติม ซึ่งมีรายละเอียดในรายงานขั้นสุดท้าย ได้แก่ การเพิ่มเทคนิคการควบคุมการป้องกันและระดับความสูงขั้นต่ำที่กำหนดได้สำหรับสถานการณ์การเคลื่อนตัว การดำเนินการตรวจสอบการรับประกันการการบินที่ซิดนีย์ที่เกี่ยวข้องกับเครื่องบินลำที่สองที่ต้องมีการแทรกแซงของผู้ควบคุม และเพิ่มการบินในเวลากลางคืน สถานการณ์ที่อาจส่งผลต่อการฝึกอบรมการแยกตัว

“ในพื้นที่น่านฟ้าที่ซับซ้อน บางครั้งข้อผิดพลาดที่หลีกเลี่ยงไม่ได้จะเกิดขึ้นจากผู้ควบคุมและนักบิน” ดร.ก็อดลีย์กล่าว

“ด้วยเหตุนี้ ระบบภายในที่กิจกรรมเหล่านี้เกิดขึ้นควรได้รับการออกแบบให้มีความยืดหยุ่นต่อข้อผิดพลาด และเพื่อลดผลกระทบที่การกระทำแต่ละอย่างอาจมีต่อความปลอดภัยโดยรวมของการปฏิบัติงาน”