Человеческая ошибка привела к столкновению самолетов Qantas 737

Авиадиспетчеры заметили, что VH-VZW находился слишком близко, чтобы обеспечить правильное разделение взлетно-посадочной полосы; однако команда на уход была задержана примерно на 12 секунд из-за «непреднамеренного вмешательства начальника смены вышки».

Вскоре после ухода на второй круг диспетчер дал указание VH-VZW повернуть налево от курса взлетно-посадочной полосы после достижения высоты 2,100 футов.

«Летный экипаж второго самолета [VH-VZW] в период высокой рабочей нагрузки неверно истолковал эту инструкцию как отменяющую опубликованную процедуру ухода на второй круг, которая требует поворота налево на высоте 600 футов», — сказал директор ATSB по транспортной безопасности доктор Стюарт Годли. сказал.

Из-за неправильной интерпретации указаний диспетчера экипаж второго самолета сохранял курс взлетно-посадочной полосы при наборе высоты 600 футов, а по мере того, как два самолета удалялись от взлетно-посадочной полосы, разделение сократилось минимум до 1.5 км по горизонтали и 330 футов по вертикали.

На протяжении всего происшествия диспетчер держал оба самолета в поле зрения, и ATSB установил, что достаточное визуальное разделение сохранялось.

В ответ на инцидент поставщик обслуживания воздушного движения Airservices Australia сообщил ATSB, что он предпринял и предпримет ряд мер по обеспечению безопасности.

«Они включают подробный анализ времени занятости взлетно-посадочной полосы в Сиднее и, возможно, других крупных аэропортах, чтобы определить ожидаемое время занятости взлетно-посадочной полосы для различных типов самолетов и условий», - отметил доктор Годли.

Дальнейшие действия, подробно описанные в итоговом отчете, включают добавление методов защитного управления и минимальных назначаемых высот для сценариев ухода на второй круг, проведение проверки эффективности ухода на второй круг в Сиднее с участием второго самолета, требующего вмешательства диспетчера, а также добавление ухода на второй круг в ночное время. сценарии, препятствующие обучению разделению.

«В сложных условиях воздушного пространства иногда неизбежны ошибки, совершаемые как диспетчерами, так и пилотами», — сказал доктор Годли.

«Следовательно, система, в рамках которой осуществляются эти действия, должна быть спроектирована так, чтобы быть устойчивой к ошибкам и уменьшать влияние, которое отдельные действия могут оказать на общую безопасность операций».