Eroarea umană a contribuit la aproape ratare între Qantas 737

Controlorii de trafic aerian au observat că VH-VZW era prea aproape pentru a asigura o separare adecvată a pistei; cu toate acestea, instrucțiunea pentru o repriză a fost întârziată cu aproximativ 12 secunde din cauza „o interjecție neatenționată a managerului de schimb al turnului”.

La scurt timp după remediere, controlorul i-a instruit apoi pe VH-VZW să vireze la stânga în afara direcției pistei după ce a ajuns la 2,100 de metri altitudine.

„Echipajul celei de-a doua aeronave [VH-VZW], în acest moment de încărcare mare de muncă, a interpretat greșit această instrucțiune ca depășind procedura de abordare întreruptă publicată, care necesită o viraj la stânga la 600 ft”, directorul ATSB pentru siguranța transporturilor, Dr. Stuart Godley. a spus.

Din cauza interpretării greșite a instrucțiunilor controlorului, echipajul celei de-a doua aeronave și-a menținut direcția pistei în timp ce urcau prin 600 ft și, pe măsură ce cele două aeronave se îndepărtau de pistă, separarea s-a redus la minim 1.5 km lateral și 330 ft pe verticală.

Controlorul a avut ambele aeronave la vedere pe tot parcursul evenimentului, iar ATSB a evaluat că a fost menținută o separare vizuală adecvată.

Ca răspuns la incident, furnizorul de servicii de trafic aerian, Airservices Australia, a informat ATSB că a întreprins și va întreprinde o serie de acțiuni de siguranță.

„Acestea includ o analiză detaliată a timpilor de ocupare a pistei de aterizare la Sydney și, eventual, alte aeroporturi majore, pentru a determina timpii de ocupare a pistei estimați pentru diferite tipuri de aeronave și condiții”, a menționat Dr Godley.

Acțiunile ulterioare, detaliate în raportul final, includ adăugarea de tehnici de control defensiv și altitudini minime atribuibile pentru scenariile de deplasare, efectuarea unei analize de asigurare a deplasărilor la Sydney care implică o a doua aeronavă care necesită intervenția controlorului și adăugarea de acțiuni pe timp de noapte. scenarii la antrenament de separare compromisă.

„În setările complexe ale spațiului aerian, este inevitabil că uneori vor fi făcute erori de către controlori și piloți deopotrivă”, a spus Dr. Godley.

„În consecință, sistemul în care se desfășoară aceste activități ar trebui conceput pentru a fi rezistent la erori și pentru a reduce impactul pe care acțiunile individuale îl pot avea asupra siguranței generale a operațiunilor.”