ATSB ustaliło, że źle zinterpretowane instrukcje kontroli ruchu lotniczego przyczyniły się do incydentu separacji dwóch samolotów Qantas 737-800 na lotnisku w Sydney w kwietniu ubiegłego roku.
W swoich raportorgan nadzorujący bezpieczeństwo transportu zauważa, że w dniu 29 kwietnia 2023 r. VH-VZM dopuszczony do lotu do Brisbane na równoległym pasie startowym 16L w Sydney w tym samym czasie, gdy lądował samolot VH-VZW, przylatujący z Queenstown, każdy z około 170 pasażerami na pokładzie.
Kontrolerzy ruchu lotniczego zaobserwowali, że VH-VZW znajdował się zbyt blisko, aby zapewnić odpowiednią separację dróg startowych; jednakże polecenie odejścia na drugi krąg zostało opóźnione o około 12 sekund z powodu „nieumyślnego wtrącenia się przez kierownika zmiany wieży”.
Krótko po odejściu na drugi krąg kontroler poinstruował VH-VZW, aby po osiągnięciu wysokości 2,100 stóp skręcił w lewo z kierunku pasa startowego.
„Załoga lotnicza drugiego samolotu [VH-VZW], w okresie dużego obciążenia pracą, błędnie zinterpretowała tę instrukcję jako unieważniającą opublikowaną procedurę nieudanego podejścia, która wymaga skrętu w lewo na wysokości 600 metrów” – dyrektor ds. bezpieczeństwa transportu ATSB, dr Stuart Godley powiedział.
Z powodu błędnej interpretacji instrukcji kontrolera załoga drugiego samolotu utrzymała kurs pasa startowego podczas wznoszenia się na wysokość 600 stóp, a gdy oba statki powietrzne oddalały się od pasa startowego, separacja została zmniejszona do minimum 1.5 km w bok i 330 stóp w pionie.
Kontroler miał oba statki powietrzne w zasięgu wzroku przez cały czas zdarzenia, a ATSB ocenił, że zachowano odpowiednią separację wzrokową.
W odpowiedzi na incydent instytucja zapewniająca służby ruchu lotniczego, Airservices Australia, poinformowała ATSB, że podjęła i podejmie szereg działań związanych z bezpieczeństwem.
„Obejmują one szczegółową analizę czasu zajętości pasa startowego w Sydney i prawdopodobnie innych głównych lotniskach w celu określenia oczekiwanego czasu zajętości pasa startowego dla różnych typów statków powietrznych i warunków” – zauważył dr Godley.
Dalsze działania, wyszczególnione w raporcie końcowym, obejmują dodanie technik kontroli defensywnej i minimalnych możliwych do przypisania wysokości bezwzględnych dla scenariuszy odejścia na drugi krąg, przeprowadzenie przeglądu pewności dotyczącego odejścia na drugi krąg w Sydney z udziałem drugiego statku powietrznego wymagającego interwencji kontrolera oraz dodanie odejścia na drugi krąg w nocy scenariusze utrudnionego szkolenia separacyjnego.
„W skomplikowanych warunkach przestrzeni powietrznej nieuniknione jest, że zarówno kontrolerzy, jak i piloci czasami popełniają błędy” – powiedział dr Godley.
„W związku z tym system, w ramach którego odbywają się te działania, powinien być zaprojektowany tak, aby był odporny na błędy i ograniczał wpływ, jaki poszczególne działania mogą mieć na ogólne bezpieczeństwo operacji”.
- Dystrybucja treści i PR oparta na SEO. Uzyskaj wzmocnienie już dziś.
- PlatoData.Network Pionowe generatywne AI. Wzmocnij się. Dostęp tutaj.
- PlatoAiStream. Inteligencja Web3. Wiedza wzmocniona. Dostęp tutaj.
- PlatonESG. Węgiel Czysta technologia, Energia, Środowisko, Słoneczny, Gospodarowanie odpadami. Dostęp tutaj.
- Platon Zdrowie. Inteligencja w zakresie biotechnologii i badań klinicznych. Dostęp tutaj.
- Źródło: https://australianaviation.com.au/2024/01/human-error-contributed-to-near-miss-between-qantas-737s/
- :ma
- :Jest
- 1
- 100
- 12
- 2023
- 29
- 600
- 90
- a
- działania
- zajęcia
- dodanie
- rozmyślny
- Po
- AIR
- samolot
- lotnisko
- Lotniska
- kubatura
- zarówno
- an
- analiza
- i
- podejście
- kwiecień
- na około
- przyjazd
- AS
- oceniać
- zapewnienie
- At
- Australia
- australijski
- z dala
- BE
- być
- BEST
- pomiędzy
- deska
- obie
- by
- Połączenia
- CAN
- Wspinał się
- Zamknij
- COM
- kompleks
- Zagrożone
- Warunki
- prowadzenia
- przyczyniły
- kontrola
- kontroler
- kontrolowania
- załoga
- obronny
- opóźniony
- zaprojektowany
- szczegółowe
- Ustalać
- różne
- Dyrektor
- dr
- z powodu
- podczas
- każdy
- zapewnić
- błąd
- Błędy
- spodziewany
- finał
- lot
- W razie zamówieenia projektu
- znaleziono
- od
- FT
- miał
- Have
- Nagłówek
- Wysoki
- Jednak
- HTTPS
- człowiek
- obraz
- Rezultat
- in
- incydent
- zawierać
- indywidualny
- nieunikniony
- interwencja
- z udziałem
- IT
- JEGO
- jpg
- lądowanie
- Nazwisko
- Ostatni rok
- lewo
- zrobiony
- utrzymany
- poważny
- Maksymalna szerokość
- minimum
- tęsknić
- nieodebranych
- Blisko
- zauważyć
- Uwagi
- zauważony
- okupacja
- występowanie
- of
- poza
- on
- operacje
- Inne
- ogólny
- zastępowanie
- Parallel
- ścieżki
- PHP
- Piloci
- Miejsce
- plato
- Analiza danych Platona
- PlatoDane
- możliwie
- procedura
- właściwy
- dostawca
- opublikowany
- zasięg
- osiągnięcie
- zmniejszyć
- Zredukowany
- raport
- sprężysty
- odpowiedź
- przeglądu
- pas startowy
- Bezpieczeństwo
- Powiedział
- taki sam
- scenariusze
- druga
- sekund
- Usługi
- w panelu ustawień
- przesunięcie
- powinien
- Widok
- czasami
- sydney
- system
- Brać
- Techniki
- że
- Połączenia
- następnie
- Te
- one
- to
- Przez
- poprzez
- czas
- czasy
- do
- także
- Wieża
- ruch drogowy
- Trening
- transportu
- SKRĘCAĆ
- drugiej
- typy
- podjąć
- pionowo
- wizualny
- była
- Watchdog
- który
- będzie
- w
- w ciągu
- by
- rok
- zefirnet