Błąd ludzki przyczynił się do bliskiego chybienia między samolotami Qantas 737

Kontrolerzy ruchu lotniczego zaobserwowali, że VH-VZW znajdował się zbyt blisko, aby zapewnić odpowiednią separację dróg startowych; jednakże polecenie odejścia na drugi krąg zostało opóźnione o około 12 sekund z powodu „nieumyślnego wtrącenia się przez kierownika zmiany wieży”.

Krótko po odejściu na drugi krąg kontroler poinstruował VH-VZW, aby po osiągnięciu wysokości 2,100 stóp skręcił w lewo z kierunku pasa startowego.

„Załoga lotnicza drugiego samolotu [VH-VZW], w okresie dużego obciążenia pracą, błędnie zinterpretowała tę instrukcję jako unieważniającą opublikowaną procedurę nieudanego podejścia, która wymaga skrętu w lewo na wysokości 600 metrów” – dyrektor ds. bezpieczeństwa transportu ATSB, dr Stuart Godley powiedział.

Z powodu błędnej interpretacji instrukcji kontrolera załoga drugiego samolotu utrzymała kurs pasa startowego podczas wznoszenia się na wysokość 600 stóp, a gdy oba statki powietrzne oddalały się od pasa startowego, separacja została zmniejszona do minimum 1.5 km w bok i 330 stóp w pionie.

Kontroler miał oba statki powietrzne w zasięgu wzroku przez cały czas zdarzenia, a ATSB ocenił, że zachowano odpowiednią separację wzrokową.

W odpowiedzi na incydent instytucja zapewniająca służby ruchu lotniczego, Airservices Australia, poinformowała ATSB, że podjęła i podejmie szereg działań związanych z bezpieczeństwem.

„Obejmują one szczegółową analizę czasu zajętości pasa startowego w Sydney i prawdopodobnie innych głównych lotniskach w celu określenia oczekiwanego czasu zajętości pasa startowego dla różnych typów statków powietrznych i warunków” – zauważył dr Godley.

Dalsze działania, wyszczególnione w raporcie końcowym, obejmują dodanie technik kontroli defensywnej i minimalnych możliwych do przypisania wysokości bezwzględnych dla scenariuszy odejścia na drugi krąg, przeprowadzenie przeglądu pewności dotyczącego odejścia na drugi krąg w Sydney z udziałem drugiego statku powietrznego wymagającego interwencji kontrolera oraz dodanie odejścia na drugi krąg w nocy scenariusze utrudnionego szkolenia separacyjnego.

„W skomplikowanych warunkach przestrzeni powietrznej nieuniknione jest, że zarówno kontrolerzy, jak i piloci czasami popełniają błędy” – powiedział dr Godley.

„W związku z tym system, w ramach którego odbywają się te działania, powinien być zaprojektowany tak, aby był odporny na błędy i ograniczał wpływ, jaki poszczególne działania mogą mieć na ogólne bezpieczeństwo operacji”.