Menneskelig feil bidro til nesten uhell mellom Qantas 737s

Publisert av Platon

Følgere: 0

Flyveiene til VH-VZW og VH-VZM under separasjonshendelsen i april 2023. (Bilde: ATSB)

En feiltolket instruksjon fra flykontroll bidro til en separasjonshendelse mellom to Qantas 737-800 på Sydney lufthavn i april i fjor, har ATSB funnet.

I sin rapporterer, bemerker transportsikkerhetsvakten at den 29. april 2023 var VH-VZM klarert å ta av til Brisbane på Sydneys parallelle rullebane 16L samtidig som VH-VZW, som ankom fra Queenstown, landet, hver med rundt 170 passasjerer om bord.

Flygeledere observerte at VH-VZW var for nærme til å sikre riktig rullebaneseparasjon; instruksjonen for en omkjøring ble imidlertid forsinket med rundt 12 sekunder på grunn av "et utilsiktet innspill fra tårnskiftlederen".

Kort tid etter omkjøringen instruerte kontrolleren VH-VZW om å svinge til venstre av rullebanekursen etter å ha nådd 2,100 fots høyde.

"Flybesetningen på det andre flyet [VH-VZW], på dette tidspunktet med høy arbeidsbelastning, feiltolket denne instruksen som å overstyre den publiserte avbruddsprosedyren, som krever en venstresving ved 600 fot," ATSB-direktør for transportsikkerhet Dr. Stuart Godley sa.

På grunn av feiltolking av kontrollørens instruks, opprettholdt mannskapet på det andre flyet rullebanekursen mens de klatret gjennom 600 fot, og etter hvert som de to flyene klatret bort fra rullebanen, ble separasjonen redusert til minimum 1.5 km sideveis og 330 fot vertikalt.

Kontrolløren hadde begge flyene i sikte gjennom hele hendelsen, og ATSB vurderte at tilstrekkelig visuell adskillelse var opprettholdt.

Som svar på hendelsen informerte leverandøren av lufttrafikktjenester, Airservices Australia, ATSB om at de hadde foretatt og ville iverksette en rekke sikkerhetstiltak.

"Disse inkluderer en detaljert analyse av brukstider for landing på rullebanen i Sydney, og muligens andre større flyplasser, for å bestemme forventede brukstider for rullebane for forskjellige typer fly og forhold," bemerket Dr. Godley.

Ytterligere handlinger, detaljert i den endelige rapporten, inkluderer å legge til defensive kontrollteknikker og minste tilordnede høyder for omkjøringsscenarier, å gjennomføre en forsikringsgjennomgang av omkjøringer i Sydney som involverer et andre fly som krever kontrollintervensjon, og legge til omkjøring om natten. scenarier til kompromittert separasjonstrening.

"I komplekse luftromsinnstillinger er det uunngåelig at feil noen ganger vil bli gjort av både kontrollører og piloter," sa Dr. Godley.

"Som følgelig bør systemet som disse aktivitetene finner sted innenfor være utformet for å være motstandsdyktig mot feil og for å redusere virkningen som individuelle handlinger kan ha på den generelle sikkerheten til operasjoner."