Mannskapet 'omstrukturerer' delvis skylden for hendelsen med Qantas 787 landingsutstyr

En "omstrukturering" av Qantas' ingeniørpersonell på bakgrunn av COVID-19-standows og oppsigelser har blitt stemplet som en faktor i en nylig flyhendelse der en 787-landingsutstyr forble fast på plass etter start.

Den 21. juni 2021 forlot en Qantas 787-9, registrering VH-ZNH, Sydney kl. 10:30 som flight QF645 til Perth, men ble omdirigert tilbake til Sydney da flybesetningen innså at landingsutstyret ikke trakk seg tilbake til ' opp og låst stilling.

I følge det australske transportsikkerhetsbyrået hadde flyet en "begivenhetsløs landing" rundt 40 minutter etter avgang.

ATSBs sluttrapport om hendelsen fant at to av 787s fem downlock-pinner, som holder landingsutstyret på plass under vedlikehold og tauing, ikke hadde blitt fjernet fra flyets hovedlandingsutstyr av bakkemannskap.

Tilstedeværelsen av pinnene ble ikke fanget opp under noen av inspeksjonene før flyet, til tross for at de hadde røde "fjern før fly"-streamers som pryder hver pinne.

I følge ATSB hadde alle unntatt én av bakkemannskapet som er ansvarlig for å taue og utføre prosedyrene før flyging på dette flyet, inkludert fjerning av disse nedlåsingspinnene, aldri jobbet på et Boeing 787-fly før.

Spesielt inneholder 787 fem downlock-pinner - en i neseutstyret og to i hvert av hovedlandingsutstyret - mens mindre fly, inkludert Boeing 737s og Airbus A330s, bare har tre pinner å fjerne - en i neseutstyret, og bare én i hvert av hovedlandingshjulene.

Det var derfor ganske enkelt for mannskapet å ikke innse at to av tappene fortsatt var på plass.

«Som et resultat av COVID-19-pandemiens reiserestriksjoner, ble frivillige oppsigelser tilbudt berørt personell. En påfølgende omstrukturering av Qantas engineering fant sted i februar 2021, som resulterte i at visse ingeniører ble overført til nye roller, på nye flytyper», bemerket rapporten.

Sikkerhetsetterforskeren uttalte at bare en av Qantas bakkemannskaper som den snakket med fortalte at de var klar over at en 787 inneholdt fem girpinner. Mens alle de andre bakkemannskapene ble funnet å ha erfaring, hadde ingen tidligere jobbet spesifikt på en Boeing 787.

"Pinner settes inn i nesen og hovedlandingsutstyret når flyet er på bakken for å forhindre utilsiktet tilbaketrekking av utstyr under vedlikehold eller tauing," forklarte ATSB-direktør for transportsikkerhet Stuart Macleod.

«I dette tilfellet hadde ikke to av tappene – en av de to for hvert hovedlandingsutstyr – blitt fjernet etter tauing og før flyturen. I tillegg identifiserte ikke påfølgende preflight-inspeksjoner av fly- og ekspedisjonsmannskapet at pinnene forble på plass før avgang.»

Som nevnt har tannhjulspinnene knallrøde "remove before flight streamers". Rapporten sa imidlertid, "de tapte gearpinne-streamere kan ha sittet fast på utstyret, fra en kombinasjon av skitt og de nylige våte og vindfulle forholdene."

"'Fjern før flytur'-streamere er visuelle påminnelser om å fjerne deksler og låseanordninger før flyturen, men kan være utsatt for varierende miljøforhold som kan redusere deres synlighet," sa Macleod.

"Forventning kan også påvirke din evne til å identifisere disse varslingsenhetene. Hvis du ikke forventer å se en "remove before flight"-streamer, er det betydelig mindre sannsynlighet for å oppdage en som er til stede.

"Det samme prinsippet kan også forhindre oppdagelsen av skadede og/eller manglende komponenter."

Siden hendelsen skal Qantas ha delt ut et notat til ingeniør-, fly- og rampepersonalet for å fremheve mengden og plasseringen av girpinnene på Boeing 787, og viktigheten av å følge de dokumenterte rampe-, pre-flight- og ekspedisjonsprosedyrene.

Notatet skal også ha understreket viktigheten av å sjekke pinneplasseringene, i stedet for å stole på "fjern før fly"-streamere for identifisering av pinner, etter tauing.

Start din egen luftfartsreise med Australian Aviation. Registrer deg i dag for så lite som $49.95 og du får tilgang til:

Luftfartspodcaster der vi dykker dypere inn i historiene som betyr noe

Vår innsiktsfulle månedlige aktualitetsrapport

Du kan alltid stole på at vi holder deg oppdatert.

Bli med nå og begynn å nyte alle disse fordelene i dag.

Kilde: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/