Menselijke fouten hebben bijgedragen aan een bijna-ongeval tussen Qantas 737's

Luchtverkeersleiders constateerden dat VH-VZW te dichtbij was om een ​​goede baanscheiding te garanderen; de instructie voor een doorstart werd echter met ongeveer 12 seconden vertraagd vanwege “een onbedoeld tussenwerpsel van de torenploegmanager”.

Kort na de doorstart gaf de verkeersleider vervolgens opdracht aan VH-VZW om na het bereiken van een hoogte van 2,100 voet linksaf te slaan van de baanrichting.

“De cockpitbemanning van het tweede vliegtuig [VH-VZW] heeft, in deze tijd van hoge werkdruk, deze instructie verkeerd geïnterpreteerd als een voorrang op de gepubliceerde procedure voor gemiste nadering, die vraagt ​​om een ​​bocht naar links op 600 meter hoogte”, zegt ATSB-directeur Transportveiligheid Dr. Stuart Godley. gezegd.

Als gevolg van een verkeerde interpretatie van de instructies van de verkeersleider handhaafde de bemanning van het tweede vliegtuig de koers van de baan terwijl ze tot 600 voet klommen, en toen de twee vliegtuigen van de baan weg klommen, werd de afstand teruggebracht tot minimaal 1.5 km lateraal en 330 voet verticaal.

De verkeersleider had beide vliegtuigen tijdens het voorval in zicht en de ATSB oordeelde dat er voldoende visuele scheiding was gehandhaafd.

Als reactie op het incident heeft de luchtverkeersdienstverlener, Airservices Australia, de ATSB laten weten dat zij een reeks veiligheidsacties had ondernomen en zou ondernemen.

“Deze omvatten een gedetailleerde analyse van de bezettingstijden van landingsbanen in Sydney en mogelijk ook op andere grote luchthavens, om de verwachte bezettingstijden van landingsbanen voor verschillende soorten vliegtuigen en omstandigheden te bepalen,” merkte Dr. Godley op.

Verdere acties, die in het eindrapport worden beschreven, omvatten het toevoegen van defensieve controletechnieken en minimaal toewijsbare hoogten voor doorstartscenario's, het uitvoeren van een zekerheidsbeoordeling van doorstarts in Sydney waarbij een tweede vliegtuig betrokken is dat tussenkomst van de verkeersleider vereist, en het toevoegen van nachtelijke doorstart scenario's tot gecompromitteerde scheidingstraining.

“In complexe luchtruimomgevingen is het onvermijdelijk dat er soms fouten worden gemaakt door zowel verkeersleiders als piloten”, aldus dr. Godley.

“Daarom moet het systeem waarbinnen deze activiteiten plaatsvinden zo worden ontworpen dat het bestand is tegen fouten en de impact die individuele acties kunnen hebben op de algehele veiligheid van operaties kan verminderen.”