콴타스 787 랜딩기어 사고에 부분적으로 책임이 있는 승무원 구조조정

코로나19 사태로 인한 인력 감축과 정리해고로 인한 콴타스 항공의 엔지니어링 인력 '재편성'은 최근 787기의 랜딩기어가 이륙 후 제자리에 고정된 채 발생한 비행 사고의 요인으로 지목됐다.

21년 2021월 787일, 등록된 VH-ZNH인 콴타스 9-10가 오전 30시 645분에 QFXNUMX 항공편으로 시드니를 출발하여 퍼스로 향했지만, 승무원이 랜딩 기어가 착륙 장치로 후퇴하지 않는다는 사실을 깨닫고 시드니로 방향을 전환했습니다. 위로 잠긴' 위치.

호주 교통안전국에 따르면 해당 항공기는 이륙 후 약 40분 만에 '무사히 착륙'했다.

사고에 대한 ATSB의 최종 보고서에 따르면 787기의 정비 및 견인 중에 랜딩 기어를 제자리에 고정하는 XNUMX개의 다운록 핀 중 XNUMX개가 지상 승무원에 의해 항공기의 메인 랜딩 기어에서 제거되지 않은 것으로 나타났습니다.

모든 핀을 장식하는 빨간색 '비행 전 제거' 깃발이 있음에도 불구하고 비행 전 검사 중에 핀의 존재 여부가 확인되지 않았습니다.

ATSB에 따르면 이 항공기의 견인 및 비행 전 절차 수행(다운록 핀 제거 포함)을 담당하는 지상 승무원 중 한 명을 제외하고 모두 이전에 Boeing 787 항공기에서 작업한 적이 없었습니다.

특히 787에는 737개의 다운록 핀(노즈 기어에 330개, 메인 랜딩 기어에 XNUMX개)이 있는 반면, 보잉 XNUMX 및 에어버스 AXNUMX을 포함한 소형 항공기에는 제거할 핀이 XNUMX개(노즈 기어에 XNUMX개, 메인 랜딩 기어에 XNUMX개) 있습니다. 각 메인 랜딩 기어에 하나씩만 있습니다.

따라서 승무원은 두 개의 핀이 여전히 제자리에 있다는 사실을 깨닫지 못하는 것이 매우 쉬웠습니다.

“COVID-19 전염병 여행 제한으로 인해 영향을 받은 직원에게 자발적인 해고가 제안되었습니다. 2021년 XNUMX월에 콴타스 엔지니어링의 후속 구조 조정이 이루어졌으며, 그 결과 특정 엔지니어가 새로운 항공기 유형에서 새로운 역할로 전환되었습니다.”라고 보고서는 언급했습니다.

안전 조사관은 인터뷰에 응한 콴타스 지상 승무원 중 단 한 명만이 787기에 787개의 기어 핀이 있다는 사실을 알고 있었다고 말했습니다. 다른 지상 승무원은 모두 경험이 있는 것으로 밝혀졌지만 이전에 보잉 XNUMX에 특별히 작업한 사람은 없었습니다.

ATSB 운송 안전 책임자인 Stuart Macleod는 "항공기가 지상에 있을 때 유지 보수 또는 견인 중에 부주의한 기어 후퇴를 방지하기 위해 핀이 노즈와 메인 랜딩 기어에 삽입됩니다"라고 설명했습니다.

“이 경우 핀 중 두 개(각 주 랜딩 기어의 핀 두 개 중 하나)는 견인 후 비행 전에 제거되지 않았습니다. 또한 비행 및 파견 승무원의 후속 비행 전 검사에서는 핀이 출발 전에 제자리에 남아 있다는 사실을 확인하지 못했습니다.”

언급한 바와 같이, 기어 핀에는 밝은 빨간색 '비행 깃발 전에 제거'가 있습니다. 그러나 보고서는 "누락된 기어 핀 스트리머가 오물과 최근 습하고 바람이 많이 부는 환경의 조합으로 인해 기어에 붙어 있을 수 있다"고 밝혔습니다.

Macleod 씨는 "'비행 전 제거' 깃발은 비행 전에 덮개와 잠금 장치를 제거하라는 시각적 알림이지만 가시성을 감소시킬 수 있는 다양한 환경 조건에 따라 달라질 수 있습니다."라고 말했습니다.

“기대는 이러한 경고 장치를 식별하는 능력에도 영향을 미칠 수 있습니다. '비행 전 제거' 스트리머가 표시될 것으로 예상하지 않는다면 존재하는 스트리머를 감지할 가능성이 훨씬 낮습니다.

"동일한 원칙으로 인해 손상되거나 누락된 구성 요소가 발견되는 것을 방지할 수도 있습니다."

사건 이후 콴타스는 엔지니어링, 비행 및 램프 직원에게 메모를 배포하여 보잉 787의 기어 핀 수량과 위치, 문서화된 램프, 비행 전 및 파견 절차를 따르는 것의 중요성을 강조한 것으로 알려졌습니다.

메모에는 견인 후 핀 식별을 위해 '비행 전 제거' 깃발에 의존하기보다는 핀 위치를 확인하는 것이 중요하다고 강조한 것으로 전해진다.

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출처: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/