L'errore umano ha contribuito al quasi incidente tra i Qantas 737

I controllori del traffico aereo hanno osservato che VH-VZW era troppo vicino per garantire un'adeguata separazione delle piste; tuttavia, l'istruzione di riattaccata è stata ritardata di circa 12 secondi a causa di “un intervento involontario del responsabile del turno di torre”.

Poco dopo la riattaccata, il controllore ha quindi ordinato a VH-VZW di svoltare a sinistra fuori dalla pista in direzione dopo aver raggiunto un'altitudine di 2,100 piedi.

"L'equipaggio di volo del secondo aereo [VH-VZW], in questo momento di carico di lavoro elevato, ha interpretato erroneamente questa istruzione come se ignorasse la procedura di mancato avvicinamento pubblicata, che richiede una virata a sinistra a 600 piedi", Dr Stuart Godley, direttore della sicurezza dei trasporti dell'ATSB. disse.

A causa di un'errata interpretazione delle istruzioni del controllore, l'equipaggio del secondo velivolo mantenne la rotta sulla pista mentre salivano per 600 piedi e, mentre i due velivoli si allontanavano dalla pista, la separazione si ridusse ad un minimo di 1.5 km lateralmente e 330 piedi verticalmente.

Il controllore aveva entrambi gli aerei in vista durante l'evento e l'ATSB ha valutato che era stata mantenuta un'adeguata separazione visiva.

In risposta all'incidente, il fornitore di servizi di traffico aereo, Airservices Australia, ha informato l'ATSB che aveva intrapreso e avrebbe intrapreso una serie di azioni di sicurezza.

"Questi includono un'analisi dettagliata dei tempi di occupazione della pista di atterraggio a Sydney, e possibilmente in altri importanti aeroporti, per determinare i tempi di occupazione previsti della pista per diversi tipi di aeromobili e condizioni", ha osservato il dottor Godley.

Ulteriori azioni, dettagliate nel rapporto finale, includono l'aggiunta di tecniche di controllo difensivo e altitudini minime assegnabili per gli scenari di riattaccata, la conduzione di una revisione di garanzia delle riattaccate a Sydney che coinvolgono un secondo aereo che richiede l'intervento del controllore e l'aggiunta di riattaccate notturne. scenari di addestramento alla separazione compromessa.

"In contesti complessi di spazio aereo, è inevitabile che a volte vengano commessi errori sia dai controllori che dai piloti", ha affermato il dott. Godley.

“Di conseguenza, il sistema all’interno del quale queste attività si svolgono dovrebbe essere progettato per essere resiliente agli errori e per ridurre l’impatto che le singole azioni possono avere sulla sicurezza complessiva delle operazioni”.