Kesalahan Manusia Berkontribusi Pada Nyaris Nyaris Antara Qantas 737

Diterbitkan Ulang Oleh Plato

Followers: 0

Jalur penerbangan VH-VZW dan VH-VZM saat terjadi peristiwa pemisahan pada April 2023. (Gambar: ATSB)

Instruksi yang disalahartikan dari pengatur lalu lintas udara berkontribusi pada insiden pemisahan antara dua pesawat Qantas 737-800 di Bandara Sydney pada bulan April tahun lalu, demikian temuan ATSB.

Dalam nya melaporkan, pengawas keselamatan transportasi mencatat bahwa pada 29 April 2023, VH-VZM berada diizinkan untuk lepas landas ke Brisbane di landasan pacu paralel 16L Sydney bersamaan dengan pendaratan VH-VZW, yang tiba dari Queenstown, masing-masing membawa sekitar 170 penumpang.

Pengendali lalu lintas udara mengamati bahwa VH-VZW terlalu dekat untuk memastikan pemisahan landasan pacu yang tepat; namun, instruksi untuk berkeliling ditunda sekitar 12 detik karena “kata seru yang tidak disengaja oleh manajer shift menara”.

Sesaat setelah go-around, pengontrol kemudian menginstruksikan VH-VZW untuk berbelok ke kiri menuju landasan pacu setelah mencapai ketinggian 2,100 kaki.

“Awak penerbangan pesawat kedua [VH-VZW], pada saat beban kerja tinggi, salah menafsirkan instruksi ini sebagai mengesampingkan prosedur pendekatan yang terlewat, yang mengharuskan belok kiri pada ketinggian 600 kaki,” Direktur Keselamatan Transportasi ATSB Dr Stuart Godley dikatakan.

Karena salah menafsirkan instruksi pengontrol, awak pesawat kedua mempertahankan arah landasan pacu saat mereka mendaki melewati ketinggian 600 kaki dan, saat kedua pesawat menjauh dari landasan pacu, jarak pemisah berkurang menjadi minimal 1.5 km secara lateral dan 330 kaki secara vertikal.

Pengendali mengawasi kedua pesawat selama kejadian, dan ATSB menilai pemisahan visual yang memadai telah dipertahankan.

Menanggapi insiden tersebut, penyedia layanan lalu lintas udara, Airservices Australia, memberi tahu ATSB bahwa mereka telah melakukan dan akan melakukan serangkaian tindakan keselamatan.

“Hal ini mencakup analisis rinci mengenai waktu pendaratan di landasan pacu di Sydney, dan kemungkinan bandara-bandara besar lainnya, untuk menentukan perkiraan waktu penggunaan landasan pacu untuk berbagai jenis pesawat dan kondisinya,” kata Dr Godley.

Tindakan lebih lanjut, yang dirinci dalam laporan akhir, termasuk menambahkan teknik pengendalian defensif dan ketinggian minimum yang dapat ditetapkan untuk skenario go-around, melakukan tinjauan jaminan terhadap go-around di Sydney yang melibatkan pesawat kedua yang memerlukan intervensi pengontrol, dan menambahkan go-around pada malam hari. skenario untuk pelatihan pemisahan yang dikompromikan.

“Dalam pengaturan wilayah udara yang kompleks, kesalahan yang tidak dapat dihindari terkadang dilakukan oleh pengontrol dan pilot,” kata Dr Godley.

“Oleh karena itu, sistem di mana kegiatan-kegiatan ini berlangsung harus dirancang agar tahan terhadap kesalahan dan mengurangi dampak tindakan individu terhadap keselamatan operasi secara keseluruhan.”