क्वांटास 737 के बीच चूक होने में मानवीय त्रुटि का योगदान रहा

हवाई यातायात नियंत्रकों ने पाया कि उचित रनवे पृथक्करण सुनिश्चित करने के लिए VH-VZW बहुत करीब था; हालाँकि, "टावर शिफ्ट मैनेजर द्वारा एक अनजाने हस्तक्षेप" के कारण चारों ओर जाने के निर्देश में लगभग 12 सेकंड की देरी हुई।

घूमने के तुरंत बाद, नियंत्रक ने VH-VZW को 2,100 फीट की ऊंचाई तक पहुंचने के बाद रनवे की ओर जाने के लिए बाईं ओर मुड़ने का निर्देश दिया।

एटीएसबी के परिवहन सुरक्षा निदेशक डॉ. स्टुअर्ट गोडले ने कहा, "दूसरे विमान [वीएच-वीजेडडब्ल्यू] के उड़ान चालक दल ने, उच्च कार्यभार के इस समय में, प्रकाशित छूटी दृष्टिकोण प्रक्रिया को ओवरराइड करने के रूप में इस निर्देश की गलत व्याख्या की, जो 600 फीट पर बाएं मुड़ने के लिए कहता है।" कहा।

नियंत्रक के निर्देश की गलत व्याख्या करने के कारण, दूसरे विमान के चालक दल ने 600 फीट की ऊंचाई पर चढ़ते समय रनवे की दिशा बनाए रखी और, जैसे ही दोनों विमान रनवे से दूर चढ़े, पार्श्व में दूरी कम से कम 1.5 किमी और ऊर्ध्वाधर रूप से 330 फीट तक कम हो गई।

पूरी घटना के दौरान नियंत्रक के पास दोनों विमान नज़र में थे, और एटीएसबी ने आकलन किया कि पर्याप्त दृश्य पृथक्करण बनाए रखा गया था।

घटना के जवाब में, हवाई यातायात सेवा प्रदाता, एयरसर्विसेज ऑस्ट्रेलिया ने एटीएसबी को सलाह दी कि उसने कई सुरक्षा कार्रवाई की है और करेगी।

डॉ. गोडले ने कहा, "इनमें विभिन्न प्रकार के विमानों और स्थितियों के लिए अपेक्षित रनवे अधिभोग समय निर्धारित करने के लिए सिडनी और संभवतः अन्य प्रमुख हवाई अड्डों पर लैंडिंग रनवे अधिभोग समय का विस्तृत विश्लेषण शामिल है।"

अंतिम रिपोर्ट में विस्तृत आगे की कार्रवाइयों में रक्षात्मक नियंत्रण तकनीकों और गो-अराउंड परिदृश्यों के लिए न्यूनतम निर्दिष्ट ऊंचाई को जोड़ना, सिडनी में गो-अराउंड की एक आश्वासन समीक्षा करना जिसमें नियंत्रक हस्तक्षेप की आवश्यकता वाले दूसरे विमान को शामिल करना और रात के समय गो-अराउंड को शामिल करना शामिल है। समझौता पृथक्करण प्रशिक्षण के परिदृश्य।

डॉ. गोडले ने कहा, "जटिल हवाई क्षेत्र सेटिंग्स में, यह अपरिहार्य है कि कभी-कभी नियंत्रकों और पायलटों द्वारा समान रूप से त्रुटियां की जाएंगी।"

"परिणामस्वरूप, जिस प्रणाली के भीतर ये गतिविधियाँ होती हैं उसे त्रुटि के प्रति लचीला और संचालन की समग्र सुरक्षा पर व्यक्तिगत कार्यों के प्रभाव को कम करने के लिए डिज़ाइन किया जाना चाहिए।"