Miehistön "uudelleenrakenne" osittain syyllinen Qantas 787 -laskutelineonnettomuuteen

Qantasin insinöörihenkilöstön "uudelleenjärjestely" COVID-19-tilanteiden ja irtisanomisten vuoksi on leimattu tekijäksi äskettäisessä lentoonnettomuudessa, jossa 787:n laskutelineet jäivät paikoillaan lentoonlähdön jälkeen.

21. kesäkuuta 2021 Qantas 787-9, rekisteritunnus VH-ZNH, lähti Sydneystä klo 10 lennolla QF30 Perthiin, mutta ohjattiin takaisin Sydneyyn, kun ohjaamomiehistö huomasi, että laskuteline ei vetäydy sisään ylös ja lukittu-asentoon.

Australian Transport Safety Bureaun mukaan lennolla tapahtui "tapahtumaton lasku" noin 40 minuuttia nousun jälkeen.

ATSB:n tapahtumaa koskevassa loppuraportissa todettiin, että kahta 787:n viidestä laskutelineestä, jotka pitävät laskutelineen paikoillaan huollon ja hinauksen aikana, ei ollut maamiehistön toimesta irrotettuna lentokoneen päätelineestä.

Tappien olemassaoloa ei havaittu missään lentoa edeltävässä tarkastuksessa, vaikka niissä oli punaiset "Poista ennen lentoa" -nauhat, jotka koristavat jokaista pinssiä.

ATSB:n mukaan kaikki paitsi yksi maamiehistö, joka vastasi tämän lentokoneen hinaamisesta ja lentoa edeltävien toimenpiteiden suorittamisesta, mukaan lukien näiden laskutappien poistaminen, eivät olleet koskaan aiemmin työskennelleet Boeing 787 -koneessa.

Varsinkin 787 sisältää viisi downlock-tappia – yksi nokkavaihteessa ja kaksi kussakin päälaskutelineessa – kun taas pienemmissä lentokoneissa, mukaan lukien Boeing 737s ja Airbus A330s, on irrotettava vain kolme tappia – yksi nokkavaihteessa, ja vain yksi jokaisessa päälaskutelineessa.

Siksi miehistön oli melko helppoa olla huomaamatta, että kaksi tappeista oli edelleen paikoillaan.

”COVID-19-pandemian aiheuttamien matkustusrajoitusten seurauksena työntekijöille, joihin tilanne vaikuttaa, tarjottiin vapaaehtoisia irtisanomisia. Myöhempi Qantasin suunnittelun uudelleenjärjestely tapahtui helmikuussa 2021, mikä johti siihen, että tietyt insinöörit siirtyivät uusiin rooleihin, uusiin lentokonetyyppeihin”, raportissa todettiin.

Turvallisuustutkija totesi, että vain yksi Qantasin maamiehistöstä, jonka kanssa se puhui, kertoi tietävänsä, että 787:ssä oli viisi vaihdetappia. Vaikka kaikella muulla maahenkilöstöllä oli kokemusta, kukaan ei ollut aiemmin työskennellyt erityisesti Boeing 787:n parissa.

"Tastat työnnetään nokkaan ja päätelineeseen, kun lentokone on maassa, jotta estetään vaihteiston tahaton vetäytyminen huollon tai hinauksen aikana", ATSB:n liikenneturvallisuusjohtaja Stuart Macleod selitti.

”Tässä tapauksessa kahta tappeista – yksi kahdesta kutakin päätelinettä varten – ei ollut poistettu hinauksen jälkeen ja ennen lentoa. Lisäksi lento- ja lähetysmiehistön myöhemmissä lentoa edeltävissä tarkastuksissa ei havaittu, että tapit olisivat olleet paikoillaan ennen lähtöä.

Kuten todettiin, vaihteiston tapeissa on kirkkaan punaiset "poista ennen lentoa -nauhat". Raportissa kuitenkin todettiin, että "huolimatta jääneet varusteet ovat saattaneet juuttua varusteisiin lian ja viimeaikaisten kosteiden ja tuulisten olosuhteiden yhdistelmän vuoksi."

""Poista ennen lentoa" -nauhat ovat visuaalisia muistutuksia suojusten ja lukituslaitteiden poistamisesta ennen lentoa, mutta niihin voi kohdistua erilaisia ​​ympäristöolosuhteita, jotka voivat heikentää niiden näkyvyyttä, Macleod sanoi.

”Odotus voi myös vaikuttaa kykyysi tunnistaa nämä varoituslaitteet. Jos et odota näkeväsi "Poista ennen lentoa" -striimausta, huomaat huomattavasti vähemmän todennäköisesti sellaisen.

"Sama periaate voi myös estää vaurioituneiden ja/tai puuttuvien komponenttien löytämisen."

Tapahtuman jälkeen Qantas on tiettävästi jakanut muistion suunnittelu-, lento- ja ramppihenkilöstölleen korostaakseen Boeing 787 -koneen vaihdetappien määrää ja sijaintia sekä dokumentoitujen ramppien, lentoa edeltävien ja lähetysmenettelyjen noudattamisen tärkeyttä.

Muistiossa kerrottiin myös korostetun tappien sijainnin tarkistamisen tärkeyttä sen sijaan, että luotaisiin "poista ennen lentoa" -viiruihin tappien tunnistamiseksi hinauksen jälkeen.

Aloita oma lentomatkasi Australian Aviationin kanssa. Rekisteröidy tänään niin vähän kuin $49.95 ja saat käyttöösi:

Ilmailupodcastit, joissa syvennymme tärkeimpiin tarinoihin

Oivaltava kuukausittainen ajankohtaisraporttimme

Voit aina luottaa meihin pitääksesi sinut ajan tasalla.

Liity nyt ja nauti kaikista eduista tänään.

Lähde: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/