خطای انسانی باعث شد که بین کانتاس 737 از دست برود

کنترلرهای ترافیک هوایی مشاهده کردند که VH-VZW برای اطمینان از جداسازی مناسب باند بسیار نزدیک است. با این حال، دستور دور زدن حدود 12 ثانیه به تاخیر افتاد به دلیل "تداخل سهوی مدیر شیفت برج".

اندکی پس از دور زدن، کنترلر سپس به VH-VZW دستور داد که پس از رسیدن به ارتفاع 2,100 فوتی، مسیر باند فرودگاه را به سمت چپ بپیچد.

دکتر استوارت گادلی، مدیر ایمنی حمل و نقل ATSB، دکتر استوارت گادلی، «خدمه پرواز هواپیمای دوم [VH-VZW]، در این زمان با حجم کاری بالا، این دستورالعمل را به عنوان نادیده انگاشتن روش تقریب از دست رفته منتشر شده، که خواستار گردش به چپ در 600 فوت است، اشتباه تفسیر کردند.» گفت.

به دلیل تعبیر نادرست دستورالعمل کنترلر، خدمه هواپیمای دوم در حالی که از ارتفاع 600 فوتی بالا می رفتند، مسیر باند فرودگاه را حفظ کردند و با دور شدن دو هواپیما از باند، فاصله به حداقل 1.5 کیلومتر جانبی و 330 فوت به صورت عمودی کاهش یافت.

کنترلر هر دو هواپیما را در تمام طول وقوع در دید داشت، و ATSB ارزیابی کرد که جداسازی بصری کافی حفظ شده است.

در پاسخ به این حادثه، ارائه‌دهنده خدمات ترافیک هوایی، ایرسرویس استرالیا، به ATSB توصیه کرد که مجموعه‌ای از اقدامات ایمنی را انجام داده و خواهد کرد.

دکتر گادلی خاطرنشان کرد: «اینها شامل تجزیه و تحلیل دقیق زمان اشغال باند فرود در سیدنی، و احتمالاً سایر فرودگاه‌های بزرگ، برای تعیین زمان اشغال باند مورد انتظار برای انواع مختلف هواپیما و شرایط است».

اقدامات بیشتر، که در گزارش نهایی به تفصیل شرح داده شده است، شامل افزودن تکنیک‌های کنترل دفاعی و حداقل ارتفاع‌های قابل تخصیص برای سناریوهای دور زدن، انجام بازبینی اطمینان‌بخش دورگردها در سیدنی که شامل هواپیمای دومی است که نیاز به مداخله کنترل‌کننده دارد، و افزودن دور زدن در شب. سناریوهایی برای آموزش جدایی به خطر افتاده

دکتر گادلی گفت: "در تنظیمات پیچیده فضای هوایی، گاهی اوقات اشتباهات توسط کنترلرها و خلبانان به طور یکسان انجام می شود."

«در نتیجه، سیستمی که در آن این فعالیت‌ها انجام می‌شود باید طوری طراحی شود که در برابر خطا مقاوم باشد و تأثیر اقدامات فردی بر ایمنی کلی عملیات را کاهش دهد.»