Inimlik viga aitas kaasa Qantas 737-te vahelisele peaaegu möödalaskmisele

Lennujuhid täheldasid, et VH-VZW oli raja nõuetekohase eraldamise tagamiseks liiga lähedal; Ringisõidu juhis viibis aga umbes 12 sekundit "torni vahetuse juhi tahtmatu vahelesegamise tõttu".

Vahetult pärast ümbersõitu andis lennujuht VH-VZW-le korralduse pärast 2,100 jala kõrgusele jõudmist rajalt vasakule pöörata.

"Teise lennuki [VH-VZW] lennumeeskond tõlgendas praegusel suure töökoormuse ajal seda juhist valesti kui avaldatud katkestatud lähenemise protseduuri, mis nõuab vasakpööret 600 jala kõrgusel," ütles ATSB transpordiohutuse direktor dr Stuart Godley. ütles.

Lennujuhi juhiste valesti tõlgendamise tõttu säilitas teise õhusõiduki meeskond raja kursi, kui nad tõusid läbi 600 jala kõrguse ja kuna kaks lennukit tõusid rajalt eemale, vähenes kaugus külgsuunas minimaalselt 1.5 km ja vertikaalselt 330 jalga.

Lennujuhil olid mõlemad lennukid kogu sündmuse ajal silmapiiril ja ATSB hinnangul oli säilinud piisav visuaalne eraldus.

Vastuseks intsidendile andis lennuliiklusteenuste osutaja Airservices Australia ATSB-le teada, et ta on võtnud ja võtab kasutusele mitmeid ohutusmeetmeid.

"Need hõlmavad Sydneys ja võib-olla ka teistes suuremates lennujaamades maandumisraja hõivatuse aegade üksikasjalikku analüüsi, et määrata kindlaks erinevate õhusõidukite tüüpide ja tingimuste eeldatav raja hõivatusaeg," märkis dr Godley.

Täiendavad toimingud, mida on üksikasjalikult kirjeldatud lõpparuandes, hõlmavad kaitsejuhtimistehnikate ja minimaalsete määratavate kõrguste lisamist ümbersõidustsenaariumide jaoks, kindluskontrolli läbiviimist Sydneys ümbersõitude kohta, mis hõlmavad teist lennujuhi sekkumist vajavat õhusõidukit, ja öise ümbersõidu lisamist. stsenaariumid ohustatud eraldamiskoolituseni.

"Keerulistes õhuruumiseadetes teevad mõnikord nii lennujuhid kui ka piloodid vigu," ütles dr Godley.

"Järelikult peaks süsteem, milles need tegevused toimuvad, olema kavandatud nii, et see oleks vigade suhtes vastupidav ja vähendaks mõju, mida üksikud tegevused võivad avaldada tegevuse üldisele ohutusele."