Un error humano contribuyó al casi accidente entre los Qantas 737

Los controladores de tránsito aéreo observaron que VH-VZW estaba demasiado cerca para garantizar una separación adecuada de las pistas; sin embargo, la instrucción de dar la vuelta se retrasó unos 12 segundos debido a “una interjección involuntaria del jefe de turno de la torre”.

Poco después de la maniobra de motor y al aire, el controlador ordenó al VH-VZW que girara a la izquierda fuera del rumbo de la pista después de alcanzar los 2,100 pies de altitud.

"La tripulación de vuelo del segundo avión [VH-VZW], en este momento de gran carga de trabajo, malinterpretó esta instrucción como anulando el procedimiento de aproximación frustrada publicado, que exige un giro a la izquierda a 600 pies", dijo el Director de Seguridad en el Transporte de ATSB, Dr. Stuart Godley. dicho.

Debido a una mala interpretación de las instrucciones del controlador, la tripulación de la segunda aeronave mantuvo el rumbo de la pista mientras ascendían 600 ft y, a medida que las dos aeronaves se alejaban de la pista, la separación se redujo a un mínimo de 1.5 km lateralmente y 330 ft verticalmente.

El controlador tuvo ambas aeronaves a la vista durante todo el suceso y el ATSB evaluó que se había mantenido una separación visual adecuada.

En respuesta al incidente, el proveedor de servicios de tránsito aéreo, Airservices Australia, informó a la ATSB que había adoptado y adoptaría una serie de medidas de seguridad.

"Estos incluyen un análisis detallado de los tiempos de ocupación de las pistas de aterrizaje en Sydney, y posiblemente en otros aeropuertos importantes, para determinar los tiempos de ocupación de pistas esperados para diferentes tipos de aeronaves y condiciones", señaló el Dr. Godley.

Otras acciones, detalladas en el informe final, incluyen agregar técnicas de control defensivo y altitudes mínimas asignables para escenarios de maniobras de motor y al aire, realizar una revisión de aseguramiento de los sistemas de motor y al aire en Sydney que involucran a un segundo avión que requiere la intervención del controlador y agregar sistemas de motor y al aire libre durante la noche. escenarios hasta un entrenamiento de separación comprometido.

"En entornos complejos del espacio aéreo, es inevitable que tanto los controladores como los pilotos cometan errores", dijo el Dr. Godley.

"En consecuencia, el sistema dentro del cual se llevan a cabo estas actividades debe diseñarse para ser resistente a los errores y reducir el impacto que las acciones individuales pueden tener en la seguridad general de las operaciones".