„Umstrukturierung“ der Besatzung ist teilweise für den Zwischenfall mit dem Fahrwerk der Qantas 787 verantwortlich

Eine „Umstrukturierung“ des technischen Personals von Qantas aufgrund von COVID-19-Stillständen und Entlassungen wurde als Faktor für einen kürzlichen Flugunfall angesehen, bei dem das Fahrwerk einer 787 nach dem Start an Ort und Stelle blieb.

Am 21. Juni 2021 startete eine Qantas 787-9 mit der Registrierung VH-ZNH um 10:30 Uhr von Sydney als Flug QF645 nach Perth, wurde jedoch nach Sydney zurückgeleitet, als die Flugbesatzung feststellte, dass das Fahrwerk nicht in die richtige Position eingefahren wurde. „oben und verriegelt“-Position.

Nach Angaben des Australian Transport Safety Bureau kam es rund 40 Minuten nach dem Start zu einer „ereignislosen Landung“.

Im Abschlussbericht des ATSB zu dem Vorfall wurde festgestellt, dass zwei der fünf Downlock-Stifte der 787, die das Fahrwerk während der Wartung und beim Abschleppen an Ort und Stelle halten, vom Bodenpersonal nicht vom Hauptfahrwerk des Flugzeugs entfernt worden waren.

Das Vorhandensein der Pins wurde bei keiner der Inspektionen vor dem Flug festgestellt, obwohl jede Pin mit roten „Vor dem Flug entfernen“-Bändern geschmückt war.

Nach Angaben des ATSB hatten alle außer einem der Bodenmitarbeiter, die für das Abschleppen und die Durchführung der Vorflugverfahren an diesem Flugzeug, einschließlich der Entfernung dieser Downlock-Stifte, verantwortlich waren, noch nie zuvor an einem Boeing 787-Flugzeug gearbeitet.

Bemerkenswert ist, dass die 787 fünf Downlock-Stifte enthält – einen im Bugfahrwerk und zwei in jedem ihrer Hauptfahrwerke –, während kleinere Flugzeuge, darunter Boeing 737 und Airbus A330, nur drei Stifte zum Entfernen haben – einen im Bugfahrwerk und einen nur eines in jedem der Hauptfahrwerke.

Daher konnte die Besatzung leicht nicht erkennen, dass zwei der Stifte noch an Ort und Stelle waren.

„Aufgrund der Reisebeschränkungen der COVID-19-Pandemie wurden dem betroffenen Personal freiwillige Entlassungen angeboten. Im Februar 2021 fand eine anschließende Umstrukturierung der Qantas-Technik statt, die dazu führte, dass bestimmte Ingenieure in neue Rollen bei neuen Flugzeugtypen versetzt wurden“, heißt es in dem Bericht.

Der Sicherheitsermittler gab an, dass nur einer der Qantas-Bodenmitarbeiter, mit denen er gesprochen hatte, mitteilte, er wisse, dass eine 787 fünf Getriebebolzen enthielt. Während festgestellt wurde, dass alle anderen Bodenmitarbeiter über Erfahrung verfügten, hatte keiner zuvor speziell an einer Boeing 787 gearbeitet.

„Wenn sich das Flugzeug am Boden befindet, werden Stifte in das Bug- und Hauptfahrwerk eingesetzt, um ein versehentliches Einfahren des Fahrwerks während der Wartung oder des Abschleppens zu verhindern“, erklärte ATSB-Direktor für Transportsicherheit Stuart Macleod.

„In diesem Fall waren zwei der Stifte – einer der beiden für jedes Hauptfahrwerk – nach dem Abschleppen und vor dem Flug nicht entfernt worden. Darüber hinaus ergaben spätere Vorfluginspektionen durch die Flug- und Versandbesatzung nicht, dass die Stifte vor dem Abflug an Ort und Stelle geblieben waren.“

Wie bereits erwähnt, sind die Getriebestifte mit leuchtend roten „Vor dem Flug entfernen“-Streifen versehen. In dem Bericht heißt es jedoch: „Die fehlenden Zahnstangen-Luftschlangen könnten an der Ausrüstung hängengeblieben sein, was auf eine Kombination aus Schmutz und den jüngsten nassen und windigen Bedingungen zurückzuführen ist.“

„‚Vor dem Flug entfernen‘-Luftschlangen erinnern visuell daran, Abdeckungen und Sperrvorrichtungen vor dem Flug zu entfernen, können jedoch unterschiedlichen Umgebungsbedingungen ausgesetzt sein, die ihre Sichtbarkeit beeinträchtigen können“, sagte Herr Macleod.

„Erwartung kann auch Ihre Fähigkeit beeinträchtigen, diese Warngeräte zu identifizieren. Wenn Sie keinen „Remove before Flight“-Streamer erwarten, ist die Wahrscheinlichkeit deutlich geringer, dass Sie einen vorhandenen Streamer entdecken.

„Das gleiche Prinzip kann auch die Entdeckung beschädigter und/oder fehlender Komponenten verhindern.“

Berichten zufolge hat Qantas seit dem Vorfall ein Memo an sein Technik-, Flug- und Rampenpersonal verteilt, um die Anzahl und Position der Getriebestifte an der Boeing 787 sowie die Wichtigkeit der Einhaltung der dokumentierten Rampen-, Vorflug- und Versandverfahren hervorzuheben.

Berichten zufolge wurde in dem Memo auch darauf hingewiesen, wie wichtig es ist, die Position der Stecknadeln zu überprüfen, anstatt sich nach dem Abschleppen auf „Vor dem Flug entfernen“-Bänder zur Identifizierung der Stecknadeln zu verlassen.

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Quelle: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/