人为失误导致澳航 737 客机险些脱机

空中交通管制员观察到 VH-VZW 距离太近，无法确保适当的跑道间隔；然而，由于“塔台值班经理的无意插话”，复飞指令延迟了约 12 秒。

复飞后不久，管制员指示 VH-VZW 在到达 2,100 英尺高度后左转离开跑道航向。

ATSB 运输安全总监 Stuart Godley 博士表示：“第二架飞机 [VH-VZW] 的机组人员在此时工作量很大，将这一指令误解为推翻已发布的复飞程序，该程序要求在 600 英尺处左转”说。

由于误解了管制员的指令，第二架飞机的机组人员在爬升 600 英尺时保持了跑道航向，并且当两架飞机爬升远​​离跑道时，横向间隔最小减少到 1.5 公里，垂直间隔最小减少到 330 英尺。

在整个事件发生过程中，管制员一直在视线中看到两架飞机，并且 ATSB 评估认为保持了足够的目视间隔。

针对这一事件，空中交通服务提供商澳大利亚航空服务公司告知 ATSB，它已经并将采取一系列安全行动。

戈德利博士指出：“其中包括对悉尼以及其他主要机场的着陆跑道占用时间进行详细分析，以确定不同类型的飞机和条件的预期跑道占用时间。”

最终报告中详细介绍了进一步的行动，包括增加防御控制技术和复飞场景的最低可分配高度，对悉尼复飞进行保证审查，其中涉及需要管制员干预的第二架飞机，以及增加夜间复飞受损分离训练的场景。

“在复杂的空域环境中，管制员和飞行员有时不可避免地会犯错误，”戈德利博士说。

“因此，发生这些活动的系统应该设计成能够抵御错误，并减少个人行为对整体运营安全的影响。”