由于 COVID-19 停工和裁员,澳航工程人员的“重组”被标记为最近一次飞行事故的一个因素,其中一架 787 的起落架在起飞后仍卡在原地。
21 年 2021 月 787 日,一架注册号为 VH-ZNH 的澳洲航空 9-10 于上午 30 点 645 分乘坐 QFXNUMX 航班离开悉尼飞往珀斯,但当机组人员意识到起落架没有收回到“向上并锁定'位置。
据澳大利亚运输安全局称,该航班在起飞后约 40 分钟“平安着陆”。
ATSB 对该事件的最终报告发现,787 的五个下锁销中有两个未被地勤人员从飞机的主起落架上拆下,这些销在维护和牵引期间将起落架保持在适当的位置。
在任何飞行前检查期间都没有发现别针的存在,尽管每个别针上都有红色的“飞行前移除”飘带。
根据 ATSB 的说法,除了一名负责牵引和执行这架飞机的飞行前程序(包括拆除这些下锁销)的地勤人员外,其他人之前从未在波音 787 飞机上工作过。
值得注意的是,787 包含五个下锁销 - 一个在前起落架中,两个在每个主起落架中 - 而较小的飞机,包括波音 737 和空客 A330,只有三个销可拆卸 - 一个在前起落架中,和每个主起落架只有一个。
因此,船员很容易没有意识到其中两个销钉仍在原位。
“由于 COVID-19 大流行的旅行限制,向受影响的人员提供了自愿裁员。 澳航工程部随后于 2021 年 XNUMX 月进行了重组,导致某些工程师转任新角色,负责新机型,”报告指出。
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安全调查员表示,只有一名与它交谈的澳航地勤人员表示,他们知道一架 787 有五个齿轮销。 虽然发现所有其他地勤人员都有经验,但之前没有人专门在波音 787 上工作过。
ATSB 运输安全总监 Stuart Macleod 解释说:“当飞机在地面上时,销钉插入机头和主起落架,以防止在维护或牵引过程中意外收起起落架。”
“在这种情况下,两个销钉——每个主起落架的两个销钉之一——在牵引后和飞行前没有被移除。 此外,飞行和调度机组人员随后进行的飞行前检查并未发现别针在起飞前仍留在原位。”
如前所述,齿轮销有鲜红色的“飞行前移除彩带”。 然而,报告指出,“由于污垢和最近的潮湿多风天气,丢失的齿轮销飘带可能卡在了齿轮上。”
“'飞行前取下'彩带是视觉提醒,提醒您在飞行前取下遮盖物和锁定装置,但可能会受到不同环境条件的影响,从而降低其能见度,”麦克劳德先生说。
“期望也会影响你识别这些警告装置的能力。 如果您不希望看到“在飞行前移除”流光,那么您检测到流光的可能性就会大大降低。
“同样的原则也可以防止发现损坏和/或丢失的组件。”
据报道,自事件发生以来,澳洲航空已向其工程、飞行和停机坪工作人员分发了一份备忘录,强调波音 787 上齿轮销的数量和位置,以及遵循记录在案的停机坪、飞行前和签派程序的重要性。
据报道,该备忘录还强调了在牵引后检查定位销位置的重要性,而不是依靠“飞行前移除”飘带来识别定位销。
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