انسانی غلطی نے Qantas 737s کے درمیان تقریباً مس ہونے کا سبب بنا

ایئر ٹریفک کنٹرولرز نے مشاہدہ کیا کہ VH-VZW رن وے کی مناسب علیحدگی کو یقینی بنانے کے لیے بہت قریب تھا۔ تاہم، "ٹاور شفٹ مینیجر کی طرف سے نادانستہ مداخلت" کی وجہ سے گھومنے پھرنے کی ہدایات میں تقریباً 12 سیکنڈ کی تاخیر ہوئی۔

گھومنے پھرنے کے تھوڑی دیر بعد، کنٹرولر نے پھر VH-VZW کو 2,100 فٹ کی اونچائی پر پہنچنے کے بعد رن وے سے بائیں طرف مڑنے کی ہدایت کی۔

"دوسرے ہوائی جہاز [VH-VZW] کے فلائٹ عملے نے، اس وقت کام کے زیادہ بوجھ کے دوران، اس ہدایت کی غلط تشریح کی کہ شائع شدہ مسڈ اپروچ طریقہ کار کو اوور رائیڈ کیا گیا ہے، جس میں 600 فٹ پر بائیں مڑنے کی ضرورت ہے،" اے ٹی ایس بی کے ڈائریکٹر ٹرانسپورٹ سیفٹی ڈاکٹر اسٹورٹ گوڈلے کہا.

کنٹرولر کی ہدایات کی غلط تشریح کرنے کی وجہ سے، دوسرے طیارے کے عملے نے رن وے کو برقرار رکھا جب وہ 600 فٹ سے اوپر چڑھے اور جیسے ہی دونوں طیارے رن وے سے دور چڑھ گئے، علیحدگی کم از کم 1.5 کلومیٹر پیچھے سے اور 330 فٹ عمودی رہ گئی۔

کنٹرولر کے پاس پورے واقعے کے دوران دونوں طیارے نظر میں تھے، اور ATSB نے اندازہ لگایا کہ کافی حد تک بصری علیحدگی برقرار رکھی گئی تھی۔

اس واقعے کے جواب میں، ہوائی ٹریفک خدمات فراہم کرنے والی کمپنی، ایئر سروسز آسٹریلیا نے اے ٹی ایس بی کو مشورہ دیا کہ اس نے حفاظتی اقدامات کی ایک حد تک کام شروع کیا ہے اور کرے گا۔

"ان میں سڈنی، اور ممکنہ طور پر دوسرے بڑے ہوائی اڈوں پر لینڈنگ کے رن وے پر قبضے کے اوقات کا تفصیلی تجزیہ شامل ہے، تاکہ مختلف قسم کے طیاروں اور حالات کے لیے متوقع رن وے کے اوقات کا تعین کیا جا سکے۔" ڈاکٹر گوڈلی نے نوٹ کیا۔

مزید کارروائیاں، جن کی حتمی رپورٹ میں تفصیل دی گئی ہے، ان میں دفاعی کنٹرول کرنے کی تکنیکوں کو شامل کرنا اور گھومنے پھرنے کے منظرناموں کے لیے کم از کم قابل تفویض اونچائی شامل کرنا، سڈنی میں گھومنے پھرنے کا یقین دہانی کا جائزہ لینا جس میں کنٹرولر کی مداخلت کی ضرورت والے دوسرے طیارے کو شامل کرنا، اور رات کے وقت گھومنے پھرنے کو شامل کرنا شامل ہے۔ سمجھوتہ شدہ علیحدگی کی تربیت کے منظرنامے۔

"پیچیدہ فضائی حدود میں، یہ ناگزیر ہے کہ بعض اوقات کنٹرولرز اور پائلٹ یکساں طور پر غلطیاں کریں گے،" ڈاکٹر گوڈلی نے کہا۔

"نتیجتاً، جس نظام کے اندر یہ سرگرمیاں ہوتی ہیں، اس کو ڈیزائن کیا جانا چاہیے کہ وہ غلطی کے لیے لچکدار ہو اور اس اثر کو کم کرنے کے لیے جو انفرادی اعمال کے آپریشنز کی مجموعی حفاظت پر پڑ سکتے ہیں۔"