'การปรับโครงสร้าง' ของลูกเรือบางส่วนเพื่อตำหนิสำหรับเหตุการณ์เกียร์ลงจอดของแควนตัส 787

ประทับเวลา: 17 พฤศจิกายน 2021 1:16 น
โหนดต้นทาง: 1569592

แควนตัส-787-9-VH-ZNE-at-YMML-กรกฎาคม-2018-Victor-Pody-2

“การปรับโครงสร้าง” ของบุคลากรด้านวิศวกรรมของแควนตัสจากปัญหาโควิด-19 และความซ้ำซ้อนของโควิด-787 ถูกระบุว่าเป็นปัจจัยหนึ่งในเหตุการณ์บนเครื่องบินเมื่อเร็วๆ นี้ โดยที่เฟืองท้ายของ XNUMX ยังคงติดอยู่กับที่หลังเครื่องขึ้น

เมื่อวันที่ 21 มิถุนายน พ.ศ. 2021 เครื่องบินแควนตัส 787-9 ทะเบียน VH-ZNH ออกจากซิดนีย์เวลา 10:30 น. โดยเที่ยวบิน QF645 ไปเพิร์ท อย่างไรก็ตาม ถูกเปลี่ยนเส้นทางกลับไปซิดนีย์เมื่อลูกเรือตระหนักว่าล้อลงจอดไม่ได้หดกลับเข้าที่ ' ตำแหน่งขึ้นและล็อค'

ตามที่สำนักงานความปลอดภัยด้านการขนส่งของออสเตรเลีย (Australian Transport Safety Bureau) ระบุ เที่ยวบินดังกล่าวมี “การลงจอดอย่างไม่มีเหตุการณ์” ประมาณ 40 นาทีหลังจากเครื่องขึ้น

รายงานขั้นสุดท้ายของ ATSB เกี่ยวกับเหตุการณ์นี้พบว่าหมุดล็อกดาวน์ล็อค 787 อันจากทั้งหมด XNUMX อันของ XNUMX ซึ่งยึดล้อให้อยู่กับที่ระหว่างการบำรุงรักษาและการลากจูง ลูกเรือภาคพื้นดินไม่ได้ถอดออกจากเกียร์ลงจอดหลักของเครื่องบิน

หมุดไม่ได้ถูกหยิบขึ้นมาในระหว่างการตรวจสอบก่อนการบิน แม้ว่าจะมีแถบสีแดง 'ถอดก่อนบิน' สีแดงที่ประดับประดาทุกหมุด

จากข้อมูลของ ATSB ทุกคนยกเว้นลูกเรือภาคพื้นดินที่รับผิดชอบในการลากจูงและปฏิบัติตามขั้นตอนก่อนการบินบนเครื่องบินลำนี้ รวมถึงการถอดสลักดาวน์ล็อคเหล่านี้ ไม่เคยทำงานบนเครื่องบินโบอิ้ง 787 มาก่อน

เนื้อหาที่โปรโมต

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง 787 มีหมุดล็อกดาวน์ล็อคห้าอัน อันหนึ่งอยู่ในเฟืองจมูก และสองอันในเฟืองหลักแต่ละอัน ในขณะที่เครื่องบินขนาดเล็กกว่า รวมทั้งโบอิ้ง 737 และแอร์บัส A330 มีเพียงสามพินที่จะถอดออก อันหนึ่งอยู่ในเฟืองจมูก และ เพียงหนึ่งในเกียร์ลงจอดหลักแต่ละอัน

ดังนั้นจึงค่อนข้างง่ายสำหรับลูกเรือที่จะไม่ทราบว่าหมุดสองอันยังคงอยู่

“ผลจากข้อจำกัดในการเดินทางจากการระบาดของไวรัสโควิด-19 ส่งผลให้บุคลากรที่ได้รับผลกระทบมีความซ้ำซ้อนโดยสมัครใจ การปรับโครงสร้างวิศวกรรมของแควนตัสในภายหลังเกิดขึ้นในเดือนกุมภาพันธ์ 2021 ซึ่งส่งผลให้วิศวกรบางคนเปลี่ยนไปมีบทบาทใหม่ในประเภทเครื่องบินใหม่” รายงานระบุ

เจ้าหน้าที่ตรวจสอบความปลอดภัยระบุว่ามีลูกเรือภาคพื้นดินของแควนตัสเพียงคนเดียวที่แจ้งเบาะแสทราบว่าเครื่องบินรุ่น 787 มีหมุดเกียร์ห้าตัว ในขณะที่ลูกเรือภาคพื้นดินคนอื่นๆ ล้วนมีประสบการณ์ แต่ไม่มีใครเคยทำงานเฉพาะบนเครื่องบินโบอิ้ง 787 มาก่อน

Stuart Macleod ผู้อำนวยการฝ่ายความปลอดภัยด้านการขนส่งของ ATSB อธิบายว่า “หมุดจะถูกเสียบเข้าไปในจมูกและล้อหลักเมื่อเครื่องบินอยู่บนพื้น เพื่อป้องกันการหดกลับของเกียร์โดยไม่ได้ตั้งใจระหว่างการบำรุงรักษาหรือลากจูง”

“ในกรณีนี้ หมุดสองตัว - หนึ่งในสองอันสำหรับล้อหลักแต่ละตัว - ไม่ได้ถูกถอดออกหลังจากลากจูงและก่อนบิน นอกจากนี้ การตรวจสอบก่อนเที่ยวบินที่ตามมาโดยลูกเรือของเที่ยวบินและการจัดส่งไม่ได้ระบุว่าหมุดยังคงอยู่ก่อนออกเดินทาง”

ดังที่กล่าวไว้ หมุดเฟืองมีสีแดงสด 'ถอดก่อนลำแสงออก' อย่างไรก็ตาม รายงานระบุว่า "สตรีมของหมุดเกียร์ที่พลาดไปอาจติดอยู่ที่เฟือง จากการรวมกันของสิ่งสกปรกและสภาพที่เปียกและลมแรงเมื่อไม่นานนี้"

“สตรีมเมอร์ 'Remove before flight' เป็นเครื่องเตือนใจให้ถอดฝาครอบและอุปกรณ์ล็อคออกก่อนบิน แต่อาจขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมที่แตกต่างกันซึ่งสามารถลดการมองเห็นได้” นายแมคลอยด์กล่าว

“ความคาดหวังยังสามารถส่งผลต่อความสามารถของคุณในการระบุอุปกรณ์เตือนเหล่านี้ หากคุณไม่คาดว่าจะเห็นสตรีมเมอร์ 'ลบก่อนบิน' แสดงว่าคุณมีโอกาสน้อยที่จะตรวจพบสตรีมเมอร์ที่มีอยู่

“หลักการเดียวกันนี้สามารถป้องกันการค้นพบส่วนประกอบที่เสียหายและ/หรือขาดหายไปได้”

นับตั้งแต่เหตุการณ์ดังกล่าว มีรายงานว่าแควนตัสได้แจกจ่ายบันทึกช่วยจำให้กับเจ้าหน้าที่ด้านวิศวกรรม เที่ยวบิน และทางลาดเพื่อเน้นปริมาณและตำแหน่งของหมุดเกียร์บนเครื่องบินโบอิ้ง 787 และความสำคัญของการปฏิบัติตามเอกสารขั้นตอนขั้นตอนก่อนการบินและการจัดส่ง

บันทึกช่วยจำยังเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจสอบตำแหน่งหมุด แทนที่จะอาศัยสตรีมเมอร์ 'ถอดก่อนบิน' เพื่อระบุหมุดหลังจากลากจูง

ที่มา: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/

ประทับเวลา:

เพิ่มเติมจาก การบินออสเตรเลีย