Mänskliga fel bidrog till nästan misstag mellan Qantas 737:or

Flygledare observerade att VH-VZW var för nära för att säkerställa korrekt banaseparation; instruktionen för en omställning försenades dock med cirka 12 sekunder på grund av "ett oavsiktligt invändande av tornskiftschefen".

Kort efter omgången instruerade flygledaren sedan VH-VZW att svänga vänster från banans kurs efter att ha nått 2,100 XNUMX fots höjd.

"Flygbesättningen på det andra flygplanet [VH-VZW], vid denna tid av hög arbetsbelastning, misstolkade denna instruktion som att den åsidosatte den publicerade proceduren för missad inflygning, som kräver en vänstersväng vid 600 fot", säger ATSB:s transportsäkerhetsdirektör, Dr. Stuart Godley. sa.

På grund av feltolkning av flygledarens instruktion behöll besättningen på det andra flygplanet banans kurs när de klättrade genom 600 fot och, när de två flygplanen klättrade bort från banan, minskade separationen till ett minimum av 1.5 km i sidled och 330 fot vertikalt.

Flygledaren hade båda flygplanen i sikte under hela händelsen, och ATSB bedömde att adekvat visuell separation hade upprätthållits.

Som svar på incidenten meddelade flygtrafiktjänstleverantören, Airservices Australia, ATSB att den hade vidtagit och skulle vidta en rad säkerhetsåtgärder.

"Dessa inkluderar en detaljerad analys av beläggningstider för landningsbanor i Sydney, och möjligen andra större flygplatser, för att bestämma förväntade beläggningstider för banan för olika typer av flygplan och förhållanden," noterade Dr Godley.

Ytterligare åtgärder, som beskrivs i slutrapporten, inkluderar att lägga till defensiva kontrolltekniker och lägsta tilldelbara höjder för omgångsscenarier, att genomföra en försäkran granskning av omgångar i Sydney som involverar ett andra flygplan som kräver kontrollingripande, och lägga till nattlig omgång scenarier till komprometterad separationsträning.

"I komplexa luftrumsinställningar är det oundvikligt att fel ibland görs av både flygledare och piloter", sa Dr Godley.

"Därför bör systemet inom vilket dessa aktiviteter äger rum utformas för att vara motståndskraftigt mot fel och för att minska den påverkan som enskilda åtgärder kan ha på den övergripande säkerheten i verksamheten."