Človeška napaka je prispevala k skorajšnji napaki med Qantas 737s

Ponovno objavil Platon

Spremljevalci: 0

Poti leta VH-VZW in VH-VZM med incidentom ločitve aprila 2023. (Slika: ATSB)

Napačno razloženo navodilo kontrole zračnega prometa je prispevalo k incidentu ločitve med dvema Qantama 737-800 na letališču v Sydneyju aprila lani, je ugotovil ATSB.

V svojem poročilo, varuh prometne varnosti ugotavlja, da je bila 29. 2023. XNUMX VH-VZM. odobreno za vzlet v Brisbane na vzporedni stezi 16L v Sydneyju ob istem času, ko je pristajal VH-VZW, ki je prispel iz Queenstowna, vsak s približno 170 potniki na krovu.

Kontrolorji zračnega prometa so opazili, da je bil VH-VZW preblizu, da bi zagotovil pravilno ločitev vzletno-pristajalne steze; vendar je bilo navodilo za vrnitev na drugo mesto zakasnjeno za približno 12 sekund zaradi "nenamernega vmešavanja vodje izmene v stolpu".

Kmalu po priletu je nato kontrolor ukazal VH-VZW, naj zavije levo s smeri vzletno-pristajalne steze, potem ko je dosegel višino 2,100 ft.

"Letalska posadka drugega letala [VH-VZW] si je v tem času velike delovne obremenitve napačno razlagala to navodilo kot preglasitev objavljenega postopka neuspelega prileta, ki zahteva levi zavoj na 600 ft," je direktor ATSB za prometno varnost dr. Stuart Godley. rekel.

Zaradi napačnega tolmačenja navodil kontrolorja je posadka drugega letala obdržala smer vzletno-pristajalne steze, ko se je dvignila čez 600 ft, in ko sta se letali oddaljili od vzletno-pristajalne steze, se je razdalja zmanjšala na najmanj 1.5 km bočno in 330 ft navpično.

Kontrolor je imel ves čas dogodka oba zrakoplova na vidnem mestu in ATSB je ocenil, da je bilo ohranjeno ustrezno vizualno ločevanje.

V odgovor na incident je ponudnik služb zračnega prometa, Airservices Australia, obvestil ATSB, da je sprejel in bo izvedel vrsto varnostnih ukrepov.

"Ti vključujejo podrobno analizo časa zasedenosti vzletno-pristajalne steze v Sydneyju in morda drugih večjih letališčih, da se določi pričakovan čas zasedenosti vzletno-pristajalne steze za različne vrste letal in pogoje," je opozoril dr. Godley.

Nadaljnji ukrepi, podrobno opisani v končnem poročilu, vključujejo dodajanje obrambnih tehnik krmiljenja in minimalnih višin, ki jih je mogoče dodeliti za scenarije pomika, izvajanje pregleda zagotovila po pomiku v Sydneyju, ki vključuje drugo letalo, ki zahteva posredovanje kontrolorja, in dodajanje ponoči pomika scenarijev za ogroženo usposabljanje za ločitev.

"V zapletenih nastavitvah zračnega prostora so napake včasih neizogibne, tako kontrolorji kot piloti," je dejal dr. Godley.

"Posledično bi moral biti sistem, znotraj katerega potekajo te dejavnosti, zasnovan tako, da je odporen na napake in zmanjša vpliv, ki ga imajo lahko posamezna dejanja na splošno varnost operacij."