Erro humano contribuiu para quase acidente entre Qantas 737

Os controladores de tráfego aéreo observaram que o VH-VZW estava muito próximo para garantir a separação adequada da pista; no entanto, a instrução para arremetida foi atrasada em cerca de 12 segundos devido a “uma interjeição inadvertida do gerente de turno da torre”.

Pouco depois da arremetida, o controlador instruiu o VH-VZW a virar à esquerda no rumo da pista após atingir 2,100 pés de altitude.

“A tripulação de voo da segunda aeronave [VH-VZW], neste momento de alta carga de trabalho, interpretou mal esta instrução como uma anulação do procedimento de aproximação perdida publicado, que exige uma curva à esquerda a 600 pés”, disse o Diretor de Segurança de Transporte da ATSB, Dr. disse.

Devido à má interpretação das instruções do controlador, a tripulação da segunda aeronave manteve o rumo da pista enquanto subia 600 pés e, à medida que as duas aeronaves se afastavam da pista, a separação foi reduzida para um mínimo de 1.5 km lateralmente e 330 pés verticalmente.

O controlador manteve ambas as aeronaves à vista durante toda a ocorrência e o ATSB avaliou que a separação visual adequada foi mantida.

Em resposta ao incidente, o prestador de serviços de tráfego aéreo, Airservices Australia, informou ao ATSB que tinha empreendido e iria empreender uma série de ações de segurança.

“Isso inclui uma análise detalhada dos tempos de ocupação da pista de pouso em Sydney, e possivelmente em outros aeroportos importantes, para determinar os tempos esperados de ocupação da pista para diferentes tipos de aeronaves e condições”, observou o Dr.

Outras ações, detalhadas no relatório final, incluem a adição de técnicas de controle defensivo e altitudes mínimas atribuíveis para cenários de arremetida, a realização de uma revisão de garantia das arremetidas em Sydney envolvendo uma segunda aeronave que requer intervenção do controlador, e a adição de arremetida noturna cenários para treinamento de separação comprometido.

“Em ambientes complexos de espaço aéreo, é inevitável que erros às vezes sejam cometidos tanto por controladores quanto por pilotos”, disse o Dr.

“Consequentemente, o sistema no qual estas atividades ocorrem deve ser concebido para ser resistente a erros e para reduzir o impacto que as ações individuais podem ter na segurança geral das operações.”