„Restrukturyzacja” załogi częściowo winna incydentu z podwoziem Qantas 787

„Restrukturyzacja” personelu inżynieryjnego Qantas wynikająca z przestojów i zwolnień związanych z pandemią Covid-19 została uznana za przyczynę niedawnego incydentu lotniczego, w wyniku którego podwozie samolotu 787 utknęło na miejscu po starcie.

W dniu 21 czerwca 2021 r. Qantas 787-9, rejestracja VH-ZNH, wyleciał z Sydney o godzinie 10:30 lotem QF645 do Perth, jednak został skierowany z powrotem do Sydney, gdy załoga lotnicza zorientowała się, że podwozie nie chowa się do „ pozycji podniesionej i zablokowanej.

Według Australijskiego Biura Bezpieczeństwa Transportu samolot lądował „bez zakłóceń” około 40 minut po starcie.

W raporcie końcowym ATSB z wypadku stwierdzono, że dwa z pięciu sworzni blokujących w samolocie 787, które utrzymują podwozie na miejscu podczas konserwacji i holowania, nie zostały wyjęte z głównego podwozia samolotu przez załogę naziemną.

Podczas żadnej kontroli przed lotem nie wykryto obecności przypinek, mimo że każdą przypinkę zdobią czerwone serpentyny z napisem „Usuń przed lotem”.

Według ATSB wszyscy oprócz jednego członka personelu naziemnego odpowiedzialnego za holowanie i wykonanie procedur przed lotem na tym samolocie, w tym usunięcie kołków blokujących, nigdy wcześniej nie pracowali na samolocie Boeing 787.

Warto zauważyć, że 787 ma pięć sworzni blokujących – jeden w przednim podwoziu i po dwa w każdym z podwozia głównego – podczas gdy mniejsze samoloty, w tym Boeing 737 i Airbus A330, mają do usunięcia tylko trzy sworznie – jeden w podwoziu przednim i tylko po jednym w każdym z głównych podwozi.

Dlatego załodze łatwo było nie zdawać sobie sprawy, że dwa z kołków są wciąż na swoim miejscu.

„W wyniku ograniczeń w podróżowaniu spowodowanych pandemią Covid-19 dotkniętym personelem zaoferowano dobrowolne zwolnienia. W lutym 2021 r. miała miejsce kolejna restrukturyzacja inżynierii Qantas, w wyniku której niektórzy inżynierowie zostali przeniesieni na nowe stanowiska, w nowych typach samolotów” – czytamy w raporcie.

Badacz ds. bezpieczeństwa stwierdził, że tylko jeden z członków personelu naziemnego Qantas, z którym rozmawiał, poinformował, że wie, że w samolocie 787 znajduje się pięć sworzni zmiany biegów. Chociaż stwierdzono, że cała pozostała załoga naziemna ma doświadczenie, żadna z nich nie pracowała wcześniej konkretnie na Boeingu 787.

„Gdy samolot znajduje się na ziemi, w przednią część podwozia i głównego podwozia wkłada się kołki, aby zapobiec niezamierzonemu cofnięciu podwozia podczas konserwacji lub holowania” – wyjaśnił Stuart Macleod, dyrektor ds. bezpieczeństwa transportu ATSB.

„W tym przypadku dwa z sworzni – jeden z dwóch dla każdego podwozia głównego – nie zostały usunięte po holowaniu i przed lotem. Ponadto późniejsze inspekcje przed lotem przeprowadzone przez załogę lotniczą i dyspozytorską nie wykazały, czy bolce pozostały na swoim miejscu przed odlotem”.

Jak zauważono, sworznie zmiany biegów mają jaskrawoczerwone oznaczenie „usuń przed lotem serpentyny”. Jednak w raporcie stwierdzono, że „streamery kołków zmiany biegów, które pominęły, mogły utknąć w przekładni na skutek brudu oraz niedawnej mokrej i wietrznej pogody”.

„Strepery typu „usuń przed lotem” przypominają wizualnie o konieczności zdjęcia osłon i urządzeń blokujących przed lotem, ale mogą podlegać różnym warunkom środowiskowym, które mogą zmniejszyć ich widoczność” – powiedział Macleod.

„Oczekiwania mogą również wpływać na zdolność rozpoznawania tych urządzeń ostrzegawczych. Jeśli nie spodziewasz się zobaczyć streamera typu „usuń przed lotem”, prawdopodobieństwo wykrycia takiego, który jest obecny, jest znacznie mniejsze.

„Ta sama zasada może również zapobiec odkryciu uszkodzonych i/lub brakujących elementów.”

Według doniesień, od czasu zdarzenia Qantas przekazał swoim pracownikom inżynieryjnym, pokładowym i personelowi rampy notatkę, w której podkreślił liczbę i położenie sworzni zmiany biegów w Boeingu 787 oraz znaczenie przestrzegania udokumentowanych procedur rampowych, przed lotem i wysyłki.

W notatce podobno podkreślono również znaczenie sprawdzania lokalizacji kręgli zamiast polegania na streamerach „usuwanych przed lotem” w celu identyfikacji kręgli po holowaniu.

Rozpocznij swoją własną podróż lotniczą z Australian Aviation. Zarejestruj się już dziś za jedyne $49.95 i będziesz mieć dostęp do:

Podcasty lotnicze, w których zagłębiamy się w ważne historie

Nasz wnikliwy miesięczny raport o sprawach bieżących

Zawsze możesz na nas polegać, że będziesz na bieżąco.

Dołącz teraz i zacznij cieszyć się wszystkimi tymi korzyściami już dziś.

Źródło: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/