Bemanning 'herstructureert' gedeeltelijk verantwoordelijk voor incident met Qantas 787-landingsgestel

Een "herstructurering" van het technische personeel van Qantas vanwege COVID-19-standdowns en ontslagen is bestempeld als een factor bij een recent vluchtincident waarbij het landingsgestel van een 787 na het opstijgen vast bleef zitten.

Op 21 juni 2021 vertrok een Qantas 787-9, registratie VH-ZNH, om 10 uur uit Sydney als vlucht QF30 naar Perth, maar werd teruggeleid naar Sydney toen de cockpitbemanning zich realiseerde dat het landingsgestel niet naar de ' omhoog en vergrendeld' positie.

Volgens het Australian Transport Safety Bureau had de vlucht ongeveer 40 minuten na het opstijgen een "rustige landing".

Uit het eindrapport van de ATSB over het incident bleek dat twee van de vijf downlock-pennen van de 787, die het landingsgestel op zijn plaats houden tijdens onderhoud en slepen, niet door het grondpersoneel uit het hoofdlandingsgestel van het vliegtuig waren verwijderd.

De aanwezigheid van de pinnen werd tijdens geen van de pre-flight inspecties opgemerkt, ondanks de rode 'verwijder voor vlucht'-slingers die elke pin sieren.

Volgens de ATSB hadden alle grondbemanningen, op één na, die verantwoordelijk waren voor het slepen en uitvoeren van de pre-flight procedures aan dit vliegtuig, inclusief het verwijderen van deze neerwaartse pinnen, nog nooit eerder aan een Boeing 787-vliegtuig gewerkt.

Met name de 787 bevat vijf downlock-pennen - één in het neuswiel en twee in elk van het hoofdlandingsgestel - terwijl kleinere vliegtuigen, waaronder Boeing 737's en Airbus A330's, slechts drie pennen hebben om te verwijderen - één in het neuswiel, en slechts één in elk van de belangrijkste landingsgestellen.

Het was daardoor vrij gemakkelijk voor de bemanning om niet te beseffen dat twee van de pinnen nog op hun plaats zaten.

“Als gevolg van de reisbeperkingen voor de COVID-19-pandemie werden vrijwillige ontslagen aangeboden aan het getroffen personeel. Een daaropvolgende herstructurering van de engineering van Qantas vond plaats in februari 2021, wat ertoe leidde dat bepaalde ingenieurs werden overgeplaatst naar nieuwe rollen, op nieuwe vliegtuigtypes”, aldus het rapport.

De veiligheidsonderzoeker verklaarde dat slechts één van de Qantas-grondbemanningen die hij sprak, vertelde dat ze wisten dat een 787 vijf versnellingspennen bevatte. Hoewel al het andere grondpersoneel ervaring bleek te hebben, had niemand eerder specifiek aan een Boeing 787 gewerkt.

"Pinnen worden in de neus en het hoofdlandingsgestel gestoken wanneer het vliegtuig op de grond staat om onbedoeld intrekken van het tandwiel tijdens onderhoud of slepen te voorkomen", legt ATSB-directeur Transportveiligheid Stuart Macleod uit.

“In dit geval waren twee van de pennen – een van de twee voor elk hoofdlandingsgestel – niet verwijderd na het slepen en voorafgaand aan de vlucht. Bovendien hebben latere preflight-inspecties door de cockpit- en dispatchbemanning niet vastgesteld dat de pinnen voor vertrek op hun plaats bleven."

Zoals opgemerkt, hebben de versnellingspennen een felrode 'verwijder voor vluchtwimpels'. Het rapport vermeldde echter: "De gemiste versnellingspin-wimpels zijn mogelijk op de versnelling blijven steken, door een combinatie van vuil en de recente natte en winderige omstandigheden."

"'Verwijder vóór de vlucht'-wimpels zijn visuele herinneringen om afdekkingen en vergrendelingsapparaten voorafgaand aan de vlucht te verwijderen, maar kunnen onderhevig zijn aan wisselende omgevingsomstandigheden die hun zichtbaarheid kunnen verminderen," zei de heer Macleod.

“Verwachting kan ook van invloed zijn op uw vermogen om deze waarschuwingsapparaten te identificeren. Als je geen 'verwijder voor vlucht'-streamer verwacht, is de kans aanzienlijk kleiner dat je er een ziet die wel aanwezig is.

“Hetzelfde principe kan ook de ontdekking van beschadigde en/of ontbrekende onderdelen voorkomen.”

Sinds het incident heeft Qantas naar verluidt een memo verspreid onder zijn technische, vlucht- en platformpersoneel om de hoeveelheid en locatie van de tandwielpennen op de Boeing 787 te benadrukken, en het belang van het volgen van de gedocumenteerde procedures voor het platform, de pre-flight en verzending.

De memo benadrukte naar verluidt ook het belang van het controleren van de pinlocaties, in plaats van te vertrouwen op 'verwijder voor vlucht'-wimpels voor identificatie van pins na het slepen.

Begin uw eigen luchtvaartreis met Australian Aviation. Schrijf je vandaag nog in voor slechts $49.95 en u krijgt toegang tot:

Luchtvaartpodcasts waarin we dieper ingaan op de verhalen die er toe doen

Ons inzichtelijke maandelijkse actualiteitenverslag

U kunt altijd op ons rekenen om u op de hoogte te houden.

Word nu lid en profiteer vandaag nog van al deze voordelen.

Bron: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/