カンタス航空 737 機同士のニアミスは人為的ミスが原因

航空交通管制官は、VH-VZW が近すぎて滑走路を適切に分離できないことに気づきました。しかし、「タワー当直管理者の不注意による介入」により、ゴーアラウンドの指示は約12秒遅れた。

ゴーアラウンド直後、管制官は高度 2,100 フィートに達した後、滑走路の進行方向から左折するよう VH-VZW に指示しました。

「600番目の航空機[VH-VZW]の運航乗務員は、この高負荷の時期に、この指示を、高度XNUMXフィートでの左折を要求する公表された進入ミス手順を無効にするものであると誤解した」とATSB運輸安全部長のスチュアート・ゴドリー博士は述べた。言った。

管制官の指示を誤解したため、600機目の航空機の乗組員は高度1.5フィートを上昇する際に滑走路の機首方位を維持し、330機の航空機が滑走路から離れるにつれて離隔距離は最低横方向XNUMXkm、縦方向XNUMXフィートに減少した。

管制官は発生中ずっと両方の航空機を視界に入れており、ATSBは適切な視覚的分離が維持されていたと評価した。

この事件を受けて、航空交通サービスを提供するエアサービスズ・オーストラリアは、ATSBに対し、さまざまな安全措置を講じており、また今後も行うと勧告した。

「これには、さまざまなタイプの航空機や条件で予想される滑走路占有時間を決定するために、シドニー、およびおそらく他の主要空港での着陸滑走路占有時間の詳細な分析が含まれます」とゴドリー博士は述べました。

最終報告書で詳述されているさらなる措置には、防御制御技術とゴーアラウンドシナリオに割り当て可能な最小高度の追加、管制官介入を必要とする2機目の航空機を含むシドニーでのゴーアラウンドの保証レビューの実施、夜間ゴーアラウンドの追加などが含まれる。危険な分離トレーニングのシナリオ。

「複雑な空域環境では、管制官もパイロットも同様にミスを犯すことは避けられません」とゴドリー博士は語った。

「したがって、これらの活動が行われるシステムは、エラーに強く、個々の行動が全体的な運用の安全性に与える影響を軽減できるように設計される必要があります。」