COVID-19 のスタンドダウンと余剰人員の背後にあるカンタス航空の技術要員の「再編」は、離陸後に 787 の着陸装置が所定の位置に固定されたままになった最近の飛行事故の要因として分類されています。
21 年 2021 月 787 日、カンタス航空 9-10、登録 VH-ZNH は午前 30 時 645 分にパース行きの QFXNUMX 便としてシドニーを出発しましたが、着陸装置が 'アップしてロックされた位置。
オーストラリア運輸安全局によると、同便は離陸後約40分で「無事着陸」した。
ATSB の事故に関する最終報告書では、787 の XNUMX 本のダウンロック ピンのうち XNUMX 本は、整備および牽引中に着陸装置を所定の位置に保持するものであり、地上作業員によって航空機の主着陸装置から取り外されていなかったことが判明しました。
ピンの存在は、すべてのピンを飾る赤い「飛行前に取り除く」ストリーマーを持っているにもかかわらず、飛行前の検査中に検出されませんでした.
ATSB によると、これらのダウンロック ピンの取り外しを含む、この航空機の牽引と飛行前の手順の実行を担当する地上乗務員の 787 人を除く全員が、これまでボーイング XNUMX 航空機で働いたことがありませんでした。
特に、787 には 737 つのダウンロック ピン (前脚に 330 つ、主脚のそれぞれに XNUMX つ) が含まれていますが、ボーイング XNUMX やエアバス AXNUMX などの小型航空機では、前脚に XNUMX つ、および主脚に XNUMX つ、そしてそれぞれ XNUMX つの XNUMX つのピンしか取り外す必要がありません。主着陸装置のそれぞれに XNUMX つだけです。
そのため、乗組員は XNUMX 本のピンがまだ所定の位置にあることに簡単に気付きませんでした。
「COVID-19 パンデミックによる渡航制限の結果、影響を受けた職員には自発的な人員削減が提供されました。 その後、2021 年 XNUMX 月にカンタス航空のエンジニアリングの再編が行われ、その結果、特定のエンジニアが新しい航空機の新しい役割に移行しました」と報告書は指摘しています。
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安全調査員は、カンタス航空の地上乗務員のうち、787 に 787 つのギアピンが含まれていることを知っていたと話したのは XNUMX 人だけだったと述べました。 他のすべての地上乗組員は経験があることが判明しましたが、以前にボーイング XNUMX で特別に働いた人は誰もいませんでした。
「機体が地上にあるときにピンが前脚と主脚に挿入され、メンテナンスや牽引中に不注意に脚が後退するのを防ぎます。
「この場合、XNUMX つのピン (各主脚の XNUMX つのうちの XNUMX つ) は、牽引後および飛行前に取り外されていませんでした。 さらに、運航乗務員と派遣乗務員によるその後の飛行前検査では、出発前にピンが所定の位置に残っていたことは確認されませんでした。」
前述のように、ギア ピンには真っ赤な「フライト ストリーマーの前に削除」があります。 ただし、レポートには、「汚れと最近の雨と風の組み合わせにより、ギアのピンストリーマーがギアに引っかかっている可能性がある」と記載されています。
「飛行前に取り外してください」ストリーマーは、飛行前にカバーとロックアウト装置を取り外すように視覚的に思い出させるものですが、視認性を低下させる可能性のあるさまざまな環境条件の影響を受ける可能性があります.
「期待は、これらの警告装置を識別する能力にも影響を与える可能性があります。 「飛行前に削除」ストリーマーが表示されることを予期していない場合は、存在するストリーマーを検出する可能性が大幅に低くなります。
「同じ原理で、損傷したコンポーネントや欠落しているコンポーネントの発見を防ぐこともできます。」
事件以来、カンタス航空はボーイング 787 のギアピンの数量と位置、および文書化されたランプ、飛行前、および発送手順に従うことの重要性を強調するために、エンジニアリング、フライト、およびランプのスタッフにメモを配布したと伝えられています。
メモはまた、牽引後にピンの識別を「飛行前に取り外す」ストリーマーに頼るのではなく、ピンの位置を確認することの重要性を強調したと伝えられています。
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