טעות אנוש תרמה להחמצה כמעט בין מטוסי Qantas 737

בקרי תעבורה אוויריים הבחינו ש-VH-VZW קרוב מכדי להבטיח הפרדה נאותה של המסלול; עם זאת, ההוראה לעקיפה נדחתה בכ-12 שניות עקב "קריעה בשוגג של מנהל משמרת המגדל".

זמן קצר לאחר המעבר, הבקר הורה ל-VH-VZW לפנות שמאלה לכיוון המסלול לאחר שהגיע לגובה של 2,100 רגל.

"צוות הטיסה של המטוס השני [VH-VZW], בזמן זה של עומס עבודה גבוה, פירש את ההוראה הזו בצורה שגויה כעקיפה את נוהל הגישה החמצה שפורסם, המחייב פנייה שמאלה ב-600 רגל", מנהל בטיחות התחבורה של ATSB, ד"ר סטיוארט גודלי אמר.

עקב פירוש שגוי של הוראת הבקר, צוות המטוס השני שמר על כיוון המסלול כשהם טיפסו דרך 600 רגל וככל ששני המטוסים טיפסו הרחק מהמסלול, ההפרדה הצטמצמה למינימום של 1.5 ק"מ לרוחב ו-330 רגל אנכית.

הבקר החזיק את שני המטוסים באופק לאורך כל ההתרחשות, וה-ATSB העריך שנשמרה הפרדה חזותית נאותה.

בתגובה לאירוע, ספק שירותי התעבורה האווירית, איירסרוויסס אוסטרליה, הודיע ​​ל-ATSB כי ביצע ותבצע שורה של פעולות בטיחות.

"אלה כוללים ניתוח מפורט של זמני תפוסת מסלול הנחיתה בסידני, ואולי גם בשדות תעופה גדולים אחרים, כדי לקבוע את זמני התפוסה הצפויים למסלולים עבור סוגי מטוסים ותנאים שונים", ציין ד"ר גודלי.

פעולות נוספות, המפורטות בדו"ח הסופי, כוללות הוספת טכניקות שליטה הגנתיות וגבהים מינימליים הניתנים להקצאה עבור תרחישי מעבר, עריכת סקירת ביטחון של סיבובים בסידני הכוללים מטוס שני הדורש התערבות של בקר, והוספת סיבוב לילה בלילה. תרחישים לאימון הפרדה בסיכון.

"בהגדרות מרחב אווירי מורכבות, זה בלתי נמנע שטעויות ייעשו לפעמים על ידי בקרים וטייסים כאחד", אמר ד"ר גודלי.

"כתוצאה מכך, המערכת שבתוכה מתרחשות פעילויות אלו צריכה להיות מתוכננת כך שתהיה עמידה בפני טעויות וכדי להפחית את ההשפעה שיכולה להיות לפעולות בודדות על הבטיחות הכוללת של הפעולות."