L'equipaggio si "ristruttura" in parte per colpa dell'incidente al carrello di atterraggio del Qantas 787

Una “ristrutturazione” del personale tecnico di Qantas a seguito dei licenziamenti e dei licenziamenti dovuti al COVID-19 è stata etichettata come un fattore in un recente incidente di volo in cui il carrello di atterraggio di un 787 è rimasto bloccato in posizione dopo il decollo.

Il 21 giugno 2021, un Qantas 787-9, registrazione VH-ZNH, è partito da Sydney alle 10:30 come volo QF645 per Perth, tuttavia è stato dirottato di nuovo a Sydney quando l'equipaggio di volo si è reso conto che il carrello di atterraggio non si stava ritraendo verso il basso. posizione sollevata e bloccata.

Secondo l’Ufficio australiano per la sicurezza dei trasporti, il volo ha avuto un “atterraggio senza incidenti” circa 40 minuti dopo il decollo.

Il rapporto finale dell'ATSB sull'incidente ha rilevato che due dei cinque perni di downlock del 787, che mantengono il carrello di atterraggio in posizione durante la manutenzione e il traino, non erano stati rimossi dal carrello di atterraggio principale dell'aereo dal personale di terra.

La presenza delle spille non è stata rilevata durante nessuna delle ispezioni pre-volo, nonostante recassero bandierine rosse con la scritta "rimuovi prima del volo" che adornano ogni spilla.

Secondo l'ATSB, tutti tranne uno del personale di terra responsabile del traino e dell'esecuzione delle procedure pre-volo su questo aereo, inclusa la rimozione di questi perni di downlock, non avevano mai lavorato prima su un aereo Boeing 787.

In particolare, il 787 contiene cinque perni di downlock – uno nel carrello anteriore e due in ciascuno dei carrelli di atterraggio principale – mentre gli aerei più piccoli, inclusi Boeing 737 e Airbus A330, hanno solo tre perni da rimuovere – uno nel carrello anteriore e solo uno in ciascuno dei principali carrelli di atterraggio.

È stato quindi abbastanza facile per l'equipaggio non rendersi conto che due dei perni erano ancora al loro posto.

“A seguito delle restrizioni ai viaggi dovute alla pandemia di COVID-19, sono stati offerti licenziamenti volontari al personale interessato. Una successiva ristrutturazione dell’ingegneria Qantas ha avuto luogo nel febbraio 2021, che ha comportato la transizione di alcuni ingegneri a nuovi ruoli, su nuovi tipi di aeromobili”, osserva il rapporto.

L'investigatore sulla sicurezza ha dichiarato che solo uno del personale di terra della Qantas con cui ha parlato ha informato di essere a conoscenza del fatto che un 787 conteneva cinque perni del cambio. Mentre si è scoperto che tutto il resto del personale di terra aveva esperienza, nessuno aveva precedentemente lavorato specificatamente su un Boeing 787.

"I perni vengono inseriti nel muso e nel carrello di atterraggio principale quando l'aereo è a terra per impedire la retrazione involontaria del carrello durante la manutenzione o il traino", ha spiegato il direttore della sicurezza dei trasporti dell'ATSB Stuart Macleod.

“In questo caso due dei perni – uno dei due per ciascun carrello di atterraggio principale – non erano stati rimossi dopo il traino e prima del volo. Inoltre, le successive ispezioni pre-volo da parte dell’equipaggio di volo e di spedizione non hanno identificato che i perni fossero rimasti al loro posto prima della partenza”.

Come notato, i perni dell'ingranaggio hanno un rosso brillante "rimuovi prima delle stelle filanti del volo". Tuttavia, afferma il rapporto, "le stelle filanti mancanti dei perni dell'ingranaggio potrebbero essere rimaste bloccate sull'ingranaggio, a causa di una combinazione di sporcizia e delle recenti condizioni di bagnato e vento".

"Gli streamer 'Remove before flight' sono promemoria visivi per rimuovere coperture e dispositivi di blocco prima del volo, ma possono essere soggetti a condizioni ambientali variabili che possono ridurne la visibilità", ha affermato Macleod.

“Le aspettative possono anche influenzare la capacità di identificare questi dispositivi di allarme. Se non ti aspetti di vedere uno streamer "rimuovi prima del volo", è molto meno probabile che ne rilevi uno presente.

“Lo stesso principio può anche impedire il ritrovamento di componenti danneggiati e/o mancanti.”

Dopo l'incidente, secondo quanto riferito, Qantas ha distribuito un promemoria al personale tecnico, di volo e di rampa per evidenziare la quantità e la posizione dei perni degli ingranaggi sul Boeing 787 e l'importanza di seguire le procedure documentate di rampa, pre-volo e spedizione.

Secondo quanto riferito, il promemoria sottolineava anche l'importanza di controllare la posizione dei perni, piuttosto che fare affidamento sugli streamer "rimuovi prima del volo" per l'identificazione dei perni, dopo il traino.

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Fonte: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/