Une erreur humaine a contribué au quasi-accident entre les 737 de Qantas

Les contrôleurs aériens ont observé que VH-VZW était trop proche pour assurer une séparation adéquate entre les pistes ; cependant, l'ordre de remise des gaz a été retardé d'environ 12 secondes en raison d'une « intervention involontaire du chef d'équipe de la tour ».

Peu après la remise des gaz, le contrôleur a alors demandé à VH-VZW de virer à gauche en dehors du cap de piste après avoir atteint 2,100 XNUMX ft d'altitude.

"L'équipage de conduite du deuxième avion [VH-VZW], à ce moment de charge de travail élevée, a mal interprété cette instruction comme annulant la procédure d'approche interrompue publiée, qui demande un virage à gauche à 600 pieds", a déclaré Stuart Godley, directeur de la sécurité des transports de l'ATSB. dit.

En raison d'une mauvaise interprétation des instructions du contrôleur, l'équipage du deuxième avion a maintenu le cap de la piste pendant qu'il franchissait 600 pieds de montée et, à mesure que les deux avions s'éloignaient de la piste, la séparation s'est réduite à un minimum de 1.5 km latéralement et de 330 pieds verticalement.

Le contrôleur avait les deux aéronefs en vue tout au long de l'événement, et l'ATSB a évalué qu'un espacement visuel adéquat avait été maintenu.

En réponse à l'incident, le fournisseur de services de la circulation aérienne, Airservices Australia, a informé l'ATSB qu'il avait entrepris et qu'il entreprendrait une série de mesures de sécurité.

"Celles-ci incluent une analyse détaillée des temps d'occupation des pistes d'atterrissage à Sydney, et éventuellement dans d'autres grands aéroports, afin de déterminer les temps d'occupation des pistes prévus pour différents types d'avions et dans différentes conditions", a noté le Dr Godley.

D'autres actions, détaillées dans le rapport final, comprennent l'ajout de techniques de contrôle défensif et d'altitudes minimales attribuables pour les scénarios de remise des gaz, la réalisation d'un examen d'assurance des remises de gaz à Sydney impliquant un deuxième avion nécessitant l'intervention du contrôleur, et l'ajout d'une remise des gaz de nuit. scénarios à la formation de séparation compromise.

"Dans des contextes d'espace aérien complexes, il est inévitable que des erreurs soient parfois commises par les contrôleurs et les pilotes", a déclaré le Dr Godley.

« Par conséquent, le système au sein duquel ces activités se déroulent doit être conçu pour être résilient aux erreurs et pour réduire l'impact que les actions individuelles peuvent avoir sur la sécurité globale des opérations. »