La "restructuration" de l'équipage est en partie responsable de l'incident du train d'atterrissage du Qantas 787

Une « restructuration » du personnel d'ingénierie de Qantas à la suite des licenciements et des licenciements liés au COVID-19 a été qualifiée de facteur dans un récent incident de vol au cours duquel le train d'atterrissage d'un 787 est resté coincé en place après le décollage.

Le 21 juin 2021, un Qantas 787-9, immatriculé VH-ZNH, a décollé de Sydney à 10h30 en tant que vol QF645 à destination de Perth, mais a été dérouté vers Sydney lorsque l'équipage de conduite s'est rendu compte que le train d'atterrissage ne rentrait pas vers Perth. position relevée et verrouillée.

Selon le Bureau australien de la sécurité des transports, l’avion a eu un « atterrissage sans incident » environ 40 minutes après le décollage.

Le rapport final de l'ATSB sur l'incident a révélé que deux des cinq goupilles de verrouillage du 787, qui maintiennent le train d'atterrissage en place pendant la maintenance et le remorquage, n'avaient pas été retirées du train d'atterrissage principal de l'avion par l'équipe au sol.

La présence des épingles n'a été détectée lors d'aucune des inspections avant vol, malgré les banderoles rouges « à retirer avant le vol » qui ornent chaque épingle.

Selon l'ATSB, tous les membres du personnel au sol chargés du remorquage et de l'exécution des procédures pré-vol sur cet avion, y compris le retrait de ces goupilles de verrouillage, n'avaient jamais travaillé sur un Boeing 787 auparavant, sauf un.

Notamment, le 787 contient cinq goupilles de verrouillage – une dans son train avant et deux dans chacun de ses trains d'atterrissage principaux – alors que les avions plus petits, notamment les Boeing 737 et les Airbus A330, n'ont que trois goupilles à retirer – une dans le train avant, et un seul dans chacun des trains d'atterrissage principaux.

Il était donc assez facile pour l'équipage de ne pas se rendre compte que deux des broches étaient toujours en place.

« En raison des restrictions de voyage liées à la pandémie de COVID-19, des départs volontaires ont été proposés au personnel concerné. Une restructuration ultérieure de l’ingénierie de Qantas a eu lieu en février 2021, qui a abouti à la transition de certains ingénieurs vers de nouveaux rôles, sur de nouveaux types d’avions », note le rapport.

L'enquêteur de sécurité a déclaré qu'un seul membre de l'équipe au sol de Qantas avec qui il s'est entretenu a indiqué qu'il savait qu'un 787 contenait cinq axes d'engrenage. Même si tous les autres membres du personnel au sol possédaient de l’expérience, aucun n’avait auparavant travaillé spécifiquement sur un Boeing 787.

"Des broches sont insérées dans le train avant et le train d'atterrissage principal lorsque l'avion est au sol pour empêcher la rétraction accidentelle du train pendant la maintenance ou le remorquage", a expliqué Stuart Macleod, directeur de la sécurité des transports de l'ATSB.

« Dans ce cas, deux des goupilles – une sur deux pour chaque train d'atterrissage principal – n'avaient pas été retirées après le remorquage et avant le vol. De plus, les inspections préalables au vol ultérieures par l’équipage de conduite et de régulation n’ont pas permis d’identifier que les broches étaient restées en place avant le départ.

Comme indiqué, les broches d'engrenage ont des banderoles rouge vif « à retirer avant le vol ». Cependant, le rapport indique que « les banderoles manquées des broches d’engrenage pourraient avoir été coincées sur l’engrenage, à cause d’une combinaison de saleté et des récentes conditions humides et venteuses ».

"Les banderoles 'Retirer avant le vol' sont des rappels visuels pour retirer les couvertures et les dispositifs de verrouillage avant le vol, mais peuvent être soumises à des conditions environnementales variables qui peuvent réduire leur visibilité", a déclaré M. Macleod.

"Les attentes peuvent également affecter votre capacité à identifier ces dispositifs d'avertissement. Si vous ne vous attendez pas à voir un streamer "retirer avant le vol", vous êtes beaucoup moins susceptible d'en détecter un qui est présent.

"Le même principe peut également empêcher la découverte de composants endommagés et/ou manquants."

Depuis l'incident, Qantas aurait distribué une note à son personnel d'ingénierie, de vol et de piste pour souligner la quantité et l'emplacement des axes d'engrenage sur le Boeing 787, ainsi que l'importance de suivre les procédures documentées sur la piste, avant le vol et en matière de répartition.

La note aurait également souligné l'importance de vérifier l'emplacement des épingles, plutôt que de compter sur des banderoles « à retirer avant le vol » pour l'identification des épingles, après le remorquage.

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Source : https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/