Ανθρώπινο Σφάλμα που συνέβαλλε στο σχεδόν Miss Between Qantas 737s

Αναδημοσίευση από τον Πλάτωνα

Ακολουθούν: 0

Οι διαδρομές πτήσης των VH-VZW και VH-VZM κατά τη διάρκεια του περιστατικού χωρισμού τον Απρίλιο του 2023. (Εικόνα: ATSB)

Μια παρερμηνευμένη οδηγία από τον έλεγχο εναέριας κυκλοφορίας συνέβαλε σε ένα περιστατικό διαχωρισμού μεταξύ δύο Qantas 737-800 στο αεροδρόμιο του Σίδνεϊ τον περασμένο Απρίλιο, διαπίστωσε η ATSB.

Σε του αναφέρουν, ο επιτηρητής ασφάλειας μεταφορών σημειώνει ότι στις 29 Απριλίου 2023, το VH-VZM ήταν πήρε άδεια για να απογειωθεί για το Μπρίσμπεϊν στον παράλληλο διάδρομο προσγείωσης 16L του Σίδνεϊ την ίδια στιγμή με το VH-VZW, που έφτανε από το Κουίνσταουν, προσγειωνόταν, με περίπου 170 επιβάτες το καθένα.

Οι ελεγκτές εναέριας κυκλοφορίας παρατήρησαν ότι το VH-VZW ήταν πολύ κοντά για να εξασφαλίσει τον σωστό διαχωρισμό του διαδρόμου. Ωστόσο, η οδηγία για ένα γύρισμα καθυστέρησε κατά περίπου 12 δευτερόλεπτα λόγω «μιας ακούσιας παρεμβολής από τον διευθυντή βάρδιας του πύργου».

Λίγο μετά την περιπέτεια, ο ελεγκτής έδωσε εντολή στη VH-VZW να στρίψει αριστερά από την κατεύθυνση του διαδρόμου αφού φτάσει σε υψόμετρο 2,100 πόδια.

«Το πλήρωμα πτήσης του δεύτερου αεροσκάφους [VH-VZW], αυτή τη στιγμή υψηλού φόρτου εργασίας, παρερμήνευσε αυτή την οδηγία ως παρακάμπτουσα τη δημοσιευμένη διαδικασία αποτυχημένης προσέγγισης, η οποία απαιτεί στροφή προς τα αριστερά στα 600 πόδια», δήλωσε ο Διευθυντής Ασφάλειας Μεταφορών του ATSB Dr Stuart Godley. είπε.

Λόγω παρερμηνείας των οδηγιών του ελεγκτή, το πλήρωμα του δεύτερου αεροσκάφους διατήρησε την κατεύθυνση του διαδρόμου καθώς ανέβαινε στα 600 πόδια και, καθώς τα δύο αεροσκάφη απομακρυνόταν από τον διάδρομο, ο διαχωρισμός μειώθηκε σε τουλάχιστον 1.5 km πλευρικά και 330 πόδια κάθετα.

Ο ελεγκτής είχε και τα δύο αεροσκάφη σε ορατότητα καθ' όλη τη διάρκεια του συμβάντος και το ATSB εκτίμησε ότι είχε διατηρηθεί επαρκής οπτικός διαχωρισμός.

Σε απάντηση στο περιστατικό, ο πάροχος υπηρεσιών εναέριας κυκλοφορίας, Airservices Australia, ενημέρωσε την ATSB ότι είχε αναλάβει και θα αναλάμβανε μια σειρά από ενέργειες ασφαλείας.

«Αυτά περιλαμβάνουν μια λεπτομερή ανάλυση των χρόνων κατάληψης του διαδρόμου προσγείωσης στο Σίδνεϊ, και πιθανώς σε άλλα μεγάλα αεροδρόμια, για να καθοριστούν οι αναμενόμενοι χρόνοι πληρότητας του διαδρόμου για διαφορετικούς τύπους αεροσκαφών και συνθήκες», σημείωσε ο Δρ Γκόντλεϊ.

Περαιτέρω ενέργειες, οι οποίες περιγράφονται λεπτομερώς στην τελική έκθεση, περιλαμβάνουν την προσθήκη αμυντικών τεχνικών ελέγχου και ελάχιστων υψομέτρων για τα σενάρια περιστροφής, τη διεξαγωγή ανασκόπησης διασφάλισης των περιόδων περιστροφής στο Σίδνεϊ που περιλαμβάνει ένα δεύτερο αεροσκάφος που απαιτεί επέμβαση ελεγκτή και την προσθήκη νυχτερινής περιστροφής σενάρια για διακυβευμένη εκπαίδευση αποχωρισμού.

«Σε περίπλοκες ρυθμίσεις εναέριου χώρου, είναι αναπόφευκτο μερικές φορές να γίνονται σφάλματα τόσο από ελεγκτές όσο και από πιλότους», είπε ο Δρ Godley.

«Συνεπώς, το σύστημα εντός του οποίου λαμβάνουν χώρα αυτές οι δραστηριότητες θα πρέπει να σχεδιαστεί ώστε να είναι ανθεκτικό σε σφάλματα και να μειώνει τον αντίκτυπο που μπορούν να έχουν μεμονωμένες ενέργειες στη συνολική ασφάλεια των λειτουργιών».