Η «αναδιάρθρωση» του πληρώματος ευθύνεται εν μέρει για το περιστατικό με τα εργαλεία προσγείωσης Qantas 787

Κόμβος πηγής: 1569592

QANTAS-787-9-VH-ZNE-at-YMML-Ιούλιος-2018-Victor-Pody-2

Μια «αναδιάρθρωση» του μηχανικού προσωπικού της Qantas από τις απολύσεις και τις απολύσεις του COVID-19 έχει χαρακτηριστεί ως παράγοντας σε ένα πρόσφατο περιστατικό πτήσης όπου ο εξοπλισμός προσγείωσης του 787 παρέμεινε κολλημένος στη θέση του μετά την απογείωση.

Στις 21 Ιουνίου 2021, ένα Qantas 787-9, με εγγραφή VH-ZNH, αναχώρησε από το Σίδνεϊ στις 10:30 π.μ. ως πτήση QF645 προς Περθ, ωστόσο εκτράπηκε πίσω στο Σίδνεϊ όταν το πλήρωμα πτήσης συνειδητοποίησε ότι ο εξοπλισμός προσγείωσης δεν υποχωρούσε στο « πάνω και κλειδωμένη θέση.

Σύμφωνα με το Γραφείο Ασφάλειας Μεταφορών της Αυστραλίας, η πτήση είχε μια «απρόσκοπτη προσγείωση» περίπου 40 λεπτά μετά την απογείωση.

Η τελική αναφορά του ATSB για το περιστατικό διαπίστωσε ότι δύο από τους πέντε πείρους downlock του 787, που κρατούν το σύστημα προσγείωσης στη θέση του κατά τη συντήρηση και τη ρυμούλκηση, δεν είχαν αφαιρεθεί από τον κύριο εξοπλισμό προσγείωσης του αεροσκάφους από το πλήρωμα εδάφους.

Η παρουσία των ακίδων δεν διαπιστώθηκε κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε επιθεώρησης πριν από την πτήση, παρά το γεγονός ότι έφεραν κόκκινες σερπαντίνες «αφαίρεση πριν από την πτήση» που κοσμούν κάθε καρφίτσα.

Σύμφωνα με την ATSB, όλοι εκτός από ένα από το πλήρωμα εδάφους που είναι υπεύθυνο για τη ρυμούλκηση και την εκτέλεση των διαδικασιών πριν από την πτήση σε αυτό το αεροσκάφος, συμπεριλαμβανομένης της αφαίρεσης αυτών των ακίδων downlock, δεν είχαν εργαστεί ποτέ σε αεροσκάφος Boeing 787 στο παρελθόν.

ΠΡΟΩΘΗΜΕΝΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ

Αξίζει να σημειωθεί ότι το 787 περιέχει πέντε ακροδέκτες - έναν στο μύτη του και δύο σε καθένα από τα κύρια όργανα προσγείωσης του - ενώ τα μικρότερα αεροσκάφη, συμπεριλαμβανομένων των Boeing 737 και Airbus A330, έχουν μόνο τρεις ακίδες για να αφαιρέσουν - έναν στο μύτη και μόνο ένα σε κάθε ένα από τα κύρια συστήματα προσγείωσης.

Ως εκ τούτου, ήταν πολύ εύκολο για το πλήρωμα να μην συνειδητοποιήσει ότι δύο από τις ακίδες ήταν ακόμα στη θέση τους.

«Ως αποτέλεσμα των ταξιδιωτικών περιορισμών της πανδημίας COVID-19, προσφέρθηκαν οικειοθελείς απολύσεις στο επηρεαζόμενο προσωπικό. Μια μεταγενέστερη αναδιάρθρωση της μηχανικής της Qantas πραγματοποιήθηκε τον Φεβρουάριο του 2021, η οποία είχε ως αποτέλεσμα ορισμένους μηχανικούς να μεταβούν σε νέους ρόλους, σε νέους τύπους αεροσκαφών», σημειώνεται στην έκθεση.

Ο ερευνητής ασφαλείας δήλωσε ότι μόνο ένα από το πλήρωμα εδάφους της Qantas με το οποίο μίλησε ενημέρωσε ότι γνώριζαν ότι ένα 787 περιείχε πέντε καρφίτσες ταχυτήτων. Ενώ όλο το άλλο πλήρωμα εδάφους βρέθηκε να έχει εμπειρία, κανένας δεν είχε εργαστεί στο παρελθόν ειδικά σε ένα Boeing 787.

«Οι καρφίτσες εισάγονται στη μύτη και στο κύριο σύστημα προσγείωσης όταν το αεροσκάφος είναι στο έδαφος για να αποφευχθεί η ακούσια απόσυρση του εργαλείου κατά τη συντήρηση ή τη ρυμούλκηση», εξήγησε ο Διευθυντής Ασφάλειας Μεταφορών του ATSB, Stuart Macleod.

«Σε αυτή την περίπτωση δύο από τις ακίδες – μία από τις δύο για κάθε κύριο σύστημα προσγείωσης – δεν είχαν αφαιρεθεί μετά τη ρυμούλκηση και πριν από την πτήση. Επιπλέον, οι επακόλουθες επιθεωρήσεις πριν από την πτήση από το πλήρωμα πτήσης και αποστολής δεν εντόπισαν ότι οι ακίδες παρέμειναν στη θέση τους πριν από την αναχώρηση.»

Όπως σημειώθηκε, οι ακίδες του γραναζιού έχουν έντονο κόκκινο «αφαιρέστε πριν από τις σειρές πτήσεων». Ωστόσο, η έκθεση ανέφερε, «οι σερπαντίνες που χάθηκαν μπορεί να έχουν κολλήσει στο γρανάζι, από έναν συνδυασμό βρωμιάς και των πρόσφατων υγρών και ανέμων συνθηκών».

"Οι streamers "Αφαίρεση πριν από την πτήση" είναι οπτικές υπενθυμίσεις για την αφαίρεση καλυμμάτων και συσκευών κλειδώματος πριν από την πτήση, αλλά μπορεί να υπόκεινται σε ποικίλες περιβαλλοντικές συνθήκες που μπορούν να μειώσουν την ορατότητά τους", είπε ο κ. Macleod.

“Expectation can also affect your ability to identify these warning devices. If you are not expecting to see a ‘remove before flight’ streamer, you are significantly less likely to detect one that is present.

“The same principle can also prevent the discovery of damaged and/or missing components.”

Από το περιστατικό, η Qantas φέρεται να έχει διανείμει ένα σημείωμα στο προσωπικό της μηχανικό, πτήσης και ράμπας για να τονίσει την ποσότητα και τη θέση των ακίδων ταχυτήτων στο Boeing 787 και τη σημασία της τεκμηρίωσης της ράμπας, των διαδικασιών πριν από την πτήση και αποστολής.

Το σημείωμα φέρεται επίσης να τόνισε τη σημασία του ελέγχου των θέσεων των καρφιτσών, αντί να βασίζεται σε streamers «αφαίρεση πριν από την πτήση» για την αναγνώριση των καρφιτσών, μετά τη ρυμούλκηση.

Πηγή: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/

Σφραγίδα ώρας:

Περισσότερα από Αυστραλιανή αεροπορία