Menneskelige fejl bidrog til næsten uheld mellem Qantas 737'ere

Flyveledere observerede, at VH-VZW var for tæt på til at sikre korrekt baneadskillelse; instruktionen til en go-around blev imidlertid forsinket med omkring 12 sekunder på grund af "en utilsigtet indskydelse fra tårnskiftelederen".

Kort efter omløbet instruerede flyvelederen VH-VZW om at dreje til venstre fra startbanen efter at have nået 2,100 fods højde.

"Flybesætningen på det andet fly [VH-VZW], på dette tidspunkt med høj arbejdsbyrde, fejlfortolkede denne instruktion som at tilsidesætte den offentliggjorte afbrudte indflyvningsprocedure, som kræver et venstresving ved 600 fod," ATSB-direktør Transportsikkerhed Dr. Stuart Godley sagde.

På grund af en fejlfortolkning af flyvelederens instruktion fastholdt besætningen på det andet fly retningen på landingsbanen, mens de klatrede gennem 600 ft, og da de to fly klatrede væk fra landingsbanen, blev adskillelsen reduceret til et minimum på 1.5 km sideværts og 330 ft lodret.

Flyvelederen havde begge fly i sigte under hele hændelsen, og ATSB vurderede, at der var opretholdt tilstrækkelig visuel adskillelse.

Som reaktion på hændelsen informerede lufttrafiktjenesteudbyderen, Airservices Australia, ATSB om, at den havde påtaget sig og ville foretage en række sikkerhedsforanstaltninger.

"Disse inkluderer en detaljeret analyse af belægningstider på landingsbanen i Sydney og muligvis andre større lufthavne, for at bestemme forventede belægningstider for landingsbanen for forskellige typer fly og forhold," bemærkede Dr. Godley.

Yderligere handlinger, som er beskrevet detaljeret i den endelige rapport, omfatter tilføjelse af defensive kontrolteknikker og minimumshøjder, der kan tildeles til omløbsscenarier, at udføre en forsikringsgennemgang af omdrejninger i Sydney, der involverer et andet fly, der kræver kontrolintervention, og tilføjelse af natflyvning scenarier til kompromitteret separationstræning.

"I komplekse luftrumsindstillinger er det uundgåeligt, at fejl nogle gange vil blive lavet af både flyveledere og piloter," sagde Dr. Godley.

"Som følge heraf bør systemet, inden for hvilket disse aktiviteter finder sted, være designet til at være modstandsdygtigt over for fejl og for at reducere den indvirkning, som individuelle handlinger kan have på den overordnede sikkerhed ved operationer."