Besætningen 'omstrukturerer' delvist skyld i hændelsen med Qantas 787 landingsstel

En "omstrukturering" af Qantas' ingeniørpersonale på baggrund af COVID-19-standows og afskedigelser er blevet betegnet som en faktor i en nylig flyvehændelse, hvor en 787's landingsstel forblev fast på plads efter takeoff.

Den 21. juni 2021 afgik en Qantas 787-9, registrering VH-ZNH, Sydney kl. 10:30 som fly QF645 til Perth, men blev omdirigeret tilbage til Sydney, da flybesætningen indså, at landingsstellet ikke trak sig tilbage til ' op og låst' position.

Ifølge det australske transportsikkerhedsbureau havde flyet en "begivenhedsløs landing" omkring 40 minutter efter take-off.

ATSB's endelige rapport om hændelsen viste, at to af 787'erens fem downlock-stifter, som holder landingsstellet på plads under vedligeholdelse og bugsering, ikke var blevet fjernet fra flyets hovedlandingsstel af jordbesætningen.

Tilstedeværelsen af ​​stifterne blev ikke opfanget under nogen af ​​inspektionerne før flyvningen, på trods af at de bærer røde 'fjern før flyvning' streamers, der pryder hver stift.

Ifølge ATSB havde alle undtagen én af jordbesætningen, der var ansvarlig for bugsering og udførelse af procedurerne før flyvningen på dette fly, inklusive fjernelse af disse downlock-stifter, aldrig arbejdet på et Boeing 787-fly før.

Det er bemærkelsesværdigt, at 787'eren indeholder fem downlock-stifter - en i næseudstyret og to i hvert af dets vigtigste landingsstel - mens mindre fly, inklusive Boeing 737'er og Airbus A330'er, kun har tre stifter at fjerne - en i næseudstyret, og kun én i hvert af de vigtigste landingsstel.

Det var derfor ret nemt for besætningen ikke at indse, at to af stifterne stadig var på plads.

"Som følge af COVID-19 pandemiens rejserestriktioner blev frivillige afskedigelser tilbudt berørt personale. En efterfølgende omstrukturering af Qantas engineering fandt sted i februar 2021, hvilket resulterede i, at visse ingeniører blev overført til nye roller, på nye flytyper,” bemærkede rapporten.

Sikkerhedsefterforskeren udtalte, at kun én af Qantas-jordbesætningen, som den talte med, fortalte, at de var klar over, at en 787 indeholdt fem gearstifter. Mens alle de andre jordbesætninger viste sig at have erfaring, havde ingen tidligere arbejdet specifikt på en Boeing 787.

"Nåle indsættes i næsen og det primære landingsstel, når flyet er på jorden for at forhindre utilsigtet geartilbagetrækning under vedligeholdelse eller bugsering," forklarede ATSB-direktør Transportsikkerhed Stuart Macleod.

"I dette tilfælde var to af stifterne - en af ​​de to til hvert hovedlandingsstel - ikke blevet fjernet efter bugsering og før flyvningen. Derudover identificerede efterfølgende inspektioner forud for flyvningen af ​​flyve- og afsendelsesbesætningen ikke, at stifterne forblev på plads før afgang."

Som nævnt har gearstifterne lyse røde 'remove before flight streamers'. Imidlertid sagde rapporten, "de mistede gearpinde-streamers kan have siddet fast på gearet på grund af en kombination af snavs og de seneste våde og blæsende forhold."

"'Fjern før flyvning'-streamere er visuelle påmindelser om at fjerne covers og lockout-enheder før flyvning, men kan være underlagt forskellige miljøforhold, der kan reducere deres synlighed," sagde Mr. Macleod.

"Forventning kan også påvirke din evne til at identificere disse advarselsenheder. Hvis du ikke forventer at se en 'fjern før flyvning'-streamer, er det betydeligt mindre sandsynligt, at du opdager en, der er til stede.

"Det samme princip kan også forhindre opdagelsen af ​​beskadigede og/eller manglende komponenter."

Siden hændelsen har Qantas angiveligt distribueret et notat til dets ingeniør-, fly- og rampepersonale for at fremhæve mængden og placeringen af ​​gearstifterne på Boeing 787, og vigtigheden af ​​at følge de dokumenterede rampe-, pre-flight- og afsendelsesprocedurer.

Notatet understregede også efter sigende vigtigheden af ​​at kontrollere pin-placeringerne i stedet for at stole på "fjern før flyvning" streamere til identifikation af pinde efter bugsering.

Start din helt egen flyrejse med Australian Aviation. Tilmeld dig i dag for så lidt som $49.95 og du får adgang til:

Flypodcasts, hvor vi dykker dybere ned i de historier, der betyder noget

Vores indsigtsfulde månedlige aktualitetsrapport

Du kan altid stole på, at vi holder dig orienteret.

Tilmeld dig nu og begynd at nyde alle disse fordele i dag.

Kilde: https://australianaviation.com.au/2021/11/crew-restructure-partially-to-blame-for-qantas-787-landing-gear-incident/