ساهم خطأ بشري في وقوع حادث قريب بين طائرات كانتاس 737

لاحظ مراقبو الحركة الجوية أن VH-VZW كان قريبًا جدًا من ضمان الفصل المناسب للمدرج؛ ومع ذلك، تأخرت التعليمات الخاصة بالتحرك بحوالي 12 ثانية بسبب "تدخل غير مقصود من قبل مدير نوبة البرج".

بعد وقت قصير من الالتفاف، أصدرت وحدة التحكم تعليمات إلى VH-VZW بالانعطاف يسارًا بعيدًا عن المدرج بعد الوصول إلى ارتفاع 2,100 قدم.

"طاقم الطائرة الثانية [VH-VZW]، في هذا الوقت من عبء العمل الكبير، أساءوا تفسير هذه التعليمات على أنها تجاوز لإجراءات الاقتراب الفائتة المنشورة، والتي تدعو إلى الانعطاف يسارًا على ارتفاع 600 قدم،" مدير سلامة النقل في ATSB، الدكتور ستيوارت جودلي. قال.

بسبب سوء تفسير تعليمات المراقب المالي، حافظ طاقم الطائرة الثانية على اتجاه المدرج أثناء صعودهم لمسافة 600 قدم، ومع صعود الطائرتين بعيدًا عن المدرج، تم تقليل المسافة الفاصلة إلى 1.5 كيلومتر على الأقل أفقيًا و330 قدمًا عموديًا.

كان مراقب الطائرات على مرمى البصر طوال فترة الحادث، وقام ATSB بتقييم أنه تم الحفاظ على الفصل البصري الكافي.

ردًا على الحادث، أبلغت شركة Airservices Australia، مزود خدمات الحركة الجوية، مكتب سلامة النقل (ATSB) بأنها اتخذت وستتخذ مجموعة من إجراءات السلامة.

وأشار الدكتور جودلي إلى أن "هذه تشمل تحليلاً مفصلاً لأوقات إشغال مدرج الهبوط في سيدني، وربما المطارات الرئيسية الأخرى، لتحديد أوقات إشغال المدرج المتوقعة لأنواع مختلفة من الطائرات وظروفها".

تتضمن الإجراءات الإضافية، المفصلة في التقرير النهائي، إضافة تقنيات التحكم الدفاعية والحد الأدنى من الارتفاعات القابلة للتخصيص لسيناريوهات الالتفاف، وإجراء مراجعة ضمانية للالتفاف في سيدني بما في ذلك طائرة ثانية تتطلب تدخل وحدة التحكم، وإضافة الالتفاف الليلي سيناريوهات التدريب على الانفصال للخطر.

وقال الدكتور جودلي: "في إعدادات المجال الجوي المعقدة، من المحتم أن يرتكب المراقبون والطيارون على حد سواء أخطاء في بعض الأحيان".

"وبالتالي، يجب تصميم النظام الذي تتم فيه هذه الأنشطة ليكون قادرًا على مقاومة الأخطاء ولتقليل التأثير الذي يمكن أن تحدثه الإجراءات الفردية على السلامة العامة للعمليات."